三级医院评审标准 (2022年版)-说明

目录

• 说明
• 第一部分 前置要求
• 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据
• 第三部分 现场检查

三级医院评审标准（2022 年版）说明

《三级综合医院评审标准（2020 年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020 年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2 年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。

本标准共3 个部分107 节，设置364 条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分。共设3 节25 条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设80 节154 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

第三部分为现场检查部分。共设24 节185 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。

本标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用我委发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用我委发布的《手术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。