山东省三级医院评审办法（2024年1月15日印发）

医疗软件网消息，2024年1月15日，山东省卫生健康委员会印发《山东省三级医院评审办法》，全文如下：

山东省三级医院评审办法

第一章　总　则

第一条　为做好全省三级医院评审工作，督促医院加强内涵建设，改进医疗服务质量，提高管理水平和服务效率，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》等法规、规章，及《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准（2022年版）〉及其实施细则的通知》（国卫医政发〔2022〕31号）等文件要求，制定本办法。

第二条　三级医院评审是省卫生健康委根据医疗机构基本标准和三级医院评审标准，对三级医院规划任务完成等情况进行评价，确定医院等次的过程。

第三条　三级医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。

第四条　省卫生健康委按照国家卫生健康委制定的三级医院评审标准，结合全省卫生健康工作重点、医院管理实际等，制定山东省三级医院评审标准实施细则，报国家卫生健康委备案后发布实施。

第二章　评审权限与组织机构

第五条　省卫生健康委负责全省三级医院评审的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审。

第六条　省卫生健康委成立省医院评审委员会，主任由省卫生健康委分管负责同志担任，委员由省卫生健康委相关处室、相关技术支撑单位负责同志以及行政管理、医疗管理等专业专家组成。

第七条　省医院评审委员会的主要职责是：

（一）研究制定三级医院评审政策、实施细则、工作制度等；

（二）研究确定前置条款审核意见；

（三）定期研究审核评审结论；

（四）研究提出降低或撤销三级医院等次等重大事项的建议；

（五）定期研究三级医院评审相关问题。

省医院评审委员会下设办公室，办公室设在省卫生健康委医政医管处，负责评审日常工作。

第八条　省医院评审委员会组建省级医院评审专家库，成员由医院管理、卫生信息统计、财务、医疗、护理、药事、院感等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成。成员应当具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）准确把握医院评审标准和实施细则、评审方法及相关要求，具备一定的医院评审工作经验，熟练使用三级医院评审系统；

（四）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；专业技术人员应当具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任三级医院评审工作；

（六）经省卫生健康委培训考核合格。

第九条　评审专家承担以下义务：

（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序，客观公正完成承担的评审工作；

（二）承担三级医院评审相关工作咨询等；

（三）严格遵守保密等规定；

（四）对本人提出的评审意见负责；

（五）省卫生健康委安排的其他相关工作。

第三章　评审申请与受理

第十条　山东省辖区内具有《医疗机构执业许可证》的三级医院，应当根据当地卫生健康行政部门的医疗机构设置规划及其《医疗机构执业许可证》核定的类别等，申请开展相应类别、等次的医院评审。

三级医院分院区与主院区登记在同一《医疗机构执业许可证》的，与主院区作为整体进行医院评审；分院区单独登记《医疗机构执业许可证》的，按相应类别、等次单独申请评审。

第十一条　三级医院评审周期为4年。

第十二条　新建三级医院在取得《医疗机构执业许可证》、执业满3年后，方可申请首次评审。

医院设置级别变更为三级的，变更后执业满3年，方可申请首次评审。

三级医院被降级处理，整改后重新执业登记为三级的，满3年后方可申请评审。

第十三条　首次申请评审的三级医院应提前6个月提出评审申请，申请复审的三级医院应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。

第十四条　因特殊原因影响评审的，三级医院可提出延期评审的书面申请，经省卫生健康委同意后延期评审。原则上延期评审时间不得超过1年。

在等级标牌有效期满前，医院未申请延期评审的，省卫生健康委应要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不补办的，视为放弃评审申请，等次认定为未定等。

第十五条　首次申请评审的三级医院提交评审申请材料前，应当开展不少于1年的医院标准化建设自评工作。复审申请前，应当开展不少于6个月的医院标准化建设自评工作。

市级卫生健康行政部门应对所属的三级医院标准化建设情况进行预评审，省卫生健康委对省属三级医院标准化建设情况进行预评审。

第十六条　三级医院评审申请材料应包括：

（一）医院评审申请书、自评报告等；

（二）评审周期内是否存在评审标准前置条款情形的自评及审查意见；

（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导的结果及整改情况；

（四）评审周期内医院医疗服务能力与质量安全监测数据； 

（五）预评审组织和整改报告；

（六）申请不适用条款以及其他需要特殊说明的材料。

申请材料将根据国家卫生健康委有关要求和我省工作需要进行调整。提交申请的方式包括网上提交、邮寄或现场递交等。

第十七条　省卫生健康委对三级医院评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当场或在5个工作日内告知医院需要补正的全部内容及补正期限。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照省卫生健康委的告知进行补正后符合要求的，省卫生健康委应当在10个工作日内作出予以受理的决定。

（三）有下列情形之一的，作出不予受理的决定：

1. 根据《医疗机构基本标准》和本地区的医疗机构设置规划，申请医院不符合医院级别要求的；

2. 预评审不合格的；

3. 申请材料逾期不补正或者补正材料不完整的；

4. 因存在前置条款情形，延期评审决定未满1年的；

5. 降级处理重新执业登记为三级医院未满3年的；

6. 评审结论为不合格，整改期限未满1年的；

7. 再次评审结论为不合格未满3年的。

第十八条　省卫生健康委受理三级医院评审申请后，向有关部门和社会公开征询申请医院在评审周期内是否存在评审标准前置条款情形，征询公示时间不少于7个工作日。

第十九条　发现三级医院在评审周期内存在评审标准前置条款一项及以上情形的，由省卫生健康委作出延期1年评审的书面决定。延期期间，原等次取消，医院按照“未定等”管理。未发现相关情形的，向医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排，并组建评审专家组。

第四章　评审的实施

第二十条　运用信息化手段持续优化评审方式方法。三级医院评审以数据信息评审为主，利用信息化方式采集分析客观指标数据，结合明查暗访、不定期飞行检查等方式开展评审，引导医院不断加强内涵建设，减少突击迎检行为。

省卫生健康委建立省级评审管理平台，对医疗服务能力与质量安全监测数据进行收集、分析，对现场评价情况实施信息化管理。

第二十一条　三级医院评审包括医疗质量安全相关检查反馈问题整改情况评价、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评价、不定期重点评价等方面的综合评审。

第二十二条　医疗质量安全相关检查反馈问题整改情况评价包括上一周期评审、大型医院巡查、预评审等反馈问题及整改情况，评审周期内公立医院绩效考核评价结果及整改情况，以及国家或省卫生健康委医疗质量安全管理涉及的其他内容。

第二十三条　医疗服务能力与质量安全监测数据评价包括资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标、重点医疗技术临床应用质量控制指标等内容。

第二十四条　现场评价包括医院功能与任务情况、临床服务质量与安全管理情况、医院管理情况、医疗服务能力与质量安全监测数据核查等内容。

第二十五条　不定期重点评价包括现场评价反馈问题整改和医院标准化建设抽查等内容。

第二十六条　评审专家组采取文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、操作考核、患者访谈、病历检查、数据核查等方式，开展三级医院评审。

第二十七条　评审专家与被评审三级医院存在利害关系、可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。三级医院也可向省卫生健康委提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由省卫生健康委决定。

第二十八条　评审专家组应当在评审结束后5个工作日内完成评审报告，评审专家组成员签字后提交省医院评审委员会办公室。

评审报告内容应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）被评审医院工作亮点、存在的主要问题及整改建议；

（三）医疗质量安全相关检查反馈问题整改情况评价；

（四）其他需要说明的问题。

第二十九条　省医院评审委员会办公室对评审报告无异议的，应当提出评审结论建议，经省医院评审委员会审核后，提交省卫生健康委，以适当方式向社会公示，公示时间一般为5个工作日。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关卫生健康行政部门，同时报国家卫生健康委备案。

第三十条　省医院评审委员会办公室对评审报告有异议的，可对有异议的内容提出重新审议或者重新组织评审的建议，提交省医院评审委员会研究。

需要重新审议的，应当从省级医院评审专家库中另行抽取3名及以上专家，就相关内容进行合议，形成合议意见，作为评审报告的补充材料。

需要重新评审的，应当从省级医院评审专家库中另行组建评审专家组，按照本办法重新评审。

第三十一条　与评审有关的工作原始材料存档保存至少4年。

第五章　评审结论

第三十二条　三级医院评审结论根据国家卫生健康委在三级医院评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评价结果、不定期重点评价结果、国家和省级公立医院绩效考核结果等确定。

第三十三条　三级医院评审结论分为甲等、乙等、丙等、不合格。

第三十四条　三级医院评审结论的确定实行赋分制。

第三十五条　省卫生健康委对评审结论为不合格的三级医院下达整改通知书，给予1年的整改期。医院应当在整改期满后5个工作日内向省卫生健康委申请再次评审。

第三十六条　再次评审结论分为丙等或者不合格。

三级医院未在规定时间内提出再次评审申请的，省卫生健康委应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审结论为不合格的，按照“未定等”管理，满3年后方可提出新的评审申请。卫生健康行政部门可根据评审具体情况，调低或撤销医院级别。

第三十七条　省卫生健康委在作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利。医院自被告知之日起5个工作日内提出听证申请，省卫生健康委应当自收到听证申请之日起15个工作日内组织听证。

省卫生健康委结合听证情况，作出评审结论的决定。

第三十八条　省卫生健康委在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十九条　三级甲等、乙等、丙等医院，由省卫生健康委颁发按照国家卫生健康委统一格式要求制作的等级标牌。

第四十条　三级医院等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

第四十一条　三级医院在等级标牌有效期内有下列情形之一的，应当及时向省卫生健康委书面报告，由省卫生健康委审查评审结论是否有效：

（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平情形的。

省卫生健康委审查评审结论有效的，保持医院原有等次不变；省卫生健康委审查评审结论无效的，通知医院提前申请评审。　　　

第六章　监督管理

第四十二条　省卫生健康委应当加强对三级医院评审工作的监督，确保三级医院评审结论的公信力。

第四十三条　省医院评审委员会应当制定三级医院评审工作纪律，公平、公正开展三级医院评审。

第四十四条　卫生健康行政部门工作人员和评审工作人员在三级医院评审过程中，违反规定、干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人处分，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十五条　评审专家有下列行为的，取消评审工作资格，并告知其所在单位。情节严重的，由所在单位给予相应纪律处分：

（一）利用评审专家的特殊身份和影响力，为有利害关系的医院通过评审提供便利的；

（二）索取或接受被评审医院或其他相关人员的财物或其他好处，影响评审公正性的；

（三）不负责任，弄虚作假，不能客观公正履行职责的；

（四）无正当理由拒绝承担工作任务的。

第四十六条　三级医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有发生评审标准前置条款一项及以上情形，相应主管单位核实基本属实的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违纪、违法、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（三）评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

（四）评审过程中发现医院在行业作风和医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的。

第四十七条　三级医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为，造成重大影响的；

（二）提供不真实数据，虚报、瞒报、伪造、篡改统计资料，造成重大影响的；

（三）有群众来信、来访反映医院重大违纪、违法、违规行为，并提供明确线索，已经查实的；

（四）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的。

第四十八条　三级医院在等级有效期内有下列情形之一的，省卫生健康委应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回等级标牌：

（一）医院在行业作风和医德医风、医疗质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假，造成重大影响的；

（三）拒绝参加或者未按照要求完成对口支援任务等政府指令性任务的；

（四）未按规定报告医院变更有关事项或申请提前评审的。

第四十九条　第四十六条、第四十七条、第四十八条规定的适用中止评审、终止评审和取消评审等次的有关情形，根据国家卫生健康委工作要求适时进行调整。

第五十条　三级医院评审结论为不合格的，卫生健康行政部门应当依法、依纪给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第五十一条　省卫生健康委应主动公布评审合格的三级医院名单及标牌有效期，接受社会监督。

第五十二条　省卫生健康委在每年2月底前将上一年度评审的三级医院名单、评价结论、评审工作总结报送国家卫生健康委。

第七章　附　则

第五十三条　中医医院、妇幼保健院的评审办法另行制定。

第五十四条　二级及以下医院评审工作由各市卫生健康行政部门负责，相关评审要求可参照本办法制定。

第五十五条　本办法由省卫生健康委负责解释。

第五十六条　本办法自2024年2月14日施行，有效期至2029年2月13日。

（2024年1月15日印发）