医尔康医保风险预警与防范系统

概述

医疗机构医保风险预警与防范平台以参保人就医行为信息为对象，以医保为切入点，充分利用信息化手段将医保政策性要求和规范贯穿于诊疗服务的全过程，围绕“三合理一规范”，帮助医院从医嘱源头开始建立医保规则辅助及指标预警，以指引医疗行为更加符合医保相关政策，帮助医院由被动变为主动管理，合理利用有限的医保基金，促进医-保-患三方利益平衡。

本方案解决的痛点

1.医护人员对医保政策理解不到位造成无意间的医保违规。

2.医护人员的工作性质决定他们没有太多精力考虑医保政策。

3.疗效与成本控制之间的矛盾给医院带来巨大的经营压力。

4.医院医保管理难度大，让医院医保办苦不堪言。

5.医保控费的呼声和监管力度越来越大，给医院的经营造成了巨大的压力。

产品架构

方案优势

1.系统适用性广。系统不仅适用于单一医疗机构，也适用于集团医院、医联体、紧密型医共体等多种医疗机构组合体，还适用于各级卫生健康委用于行使医疗行为监管职能。

2.系统的成熟度和应用成效在国内全面领先。系统在业务上全面涵盖了参保病人诊疗服务的全过程，实现了医保事前与事中实时监管和事后审核，涵盖了医保反欺诈、医保按病种和按项目控费、医务人员医疗行为监管、医疗物价综合管理等医院日常医保管理业务，实现了医院医疗质量与医保费用的双控制和规避医保风险的目标。

3.系统可满足全国各地的多种医保业务和监管模式。系统全面支持全国各地的按项目付费、总额预付、点数法、DRGs、按病种分值付费等多种医保支付模式下的监管，满足未来医保监管的发展方向和趋势。

4.系统的医保违规发现率和精准度高。系统拥有国内领先的医保风险发现率且准确率高达99%以上，也是目前国内唯一一款可以不经人工复核即可直接判断违规并扣款处罚的医保控费产品。

5.系统拥有完全自主的知识产权。有别于竞争对手采用第三方合理用药知识库的做法，本系统是国内唯一同时拥有完全自主知识产权的医保风险预警引擎和核心知识体系的产品，核心知识体系包括临床诊疗知识库、药学知识库、医疗物价知识库等。

6.系统采用了大量先进技术并取得了良好应用成效。系统是目前国内率先在医保控费领域引进NLP自然语言处理和人脸核身等人工智能技术并取得良好应用的产品，也是国内首个提出“不必医保目录对照”的理念，并提供了切实可行的人工智能对照工具的产品，可有效避免因为对照失误而被医保监管部门定性为恶意串换医保目录的现象发生。

7.系统是国内首个可快速交付的产品。在全国多个省份上百个成熟项目经验的基础上，医尔康已拥有了成熟的项目实施方法论和配套工具，可将项目实施周期从过去的180天缩减到最短3天，为系统在全国各地的快速部署、快速落地奠定了坚实基础。

方案价值

1.实现医院的精细化管理。系统利用信息技术，通过提前预警、强制禁止不合理医嘱的执行和不规范费用的收取等手段，不断纠正医院和医务人员的不合理医保行为，实现医院医保的精细化管理目标。

2.应对医保飞行检查活动。随着全国各地医保飞检活动的不断深入，医院被医保监管部门处罚的风险日益加剧。本系统内置了全国医保飞检常用的审核算法和大数据分析主题，可以协助全国各级医疗机构从容应对这些活动和风险，做到提前发现、提前防范。

3.维护医院核心利益。通过系统内置的医保行为智能监管、医保飞检智能审核，以及医院医保总额预付资金的消耗量、DRGs和单病种等医保按病种支付限额的实时跟踪、提醒和制止功能，可防范医院因医保费用超支造成不必要的医保处罚，维护医院核心经济利益、社会形象和声誉。