乐树慢病管理平台

1、慢性病数据共享交换平台

慢性病患者数据共享交换平台资源数据中心，将成为全市/县慢病健康管理数据汇聚与交换中心。通过与全民公共卫生健康信息平台集成应用、与第三方健康穿戴设备数据的采集，对慢病患者诊疗、康复过程的管理、实现全生命周期、全方位数据汇集，实现医疗机构数据及康复理念在慢病系统的应用，为慢病管理提供业务系统平台支撑，为全市/县各级行政管理部门提供决策的数据支持。

2、物联网采集管理

随着物联网技术的应用普及，通过无线传输能力，实现实时自动的远程生命体征数据采集, 自动上传,实现对慢性病患者连续的管理。管理医生可利用平台对慢性病患者通过可穿戴设备实时监测体征数据，指标异常自动预警，及时通知管理医生、患者及其家人，管理医生及时进行干预指导，病情严重转诊到二三级医院进行治疗，实现健康管理的实时化且整个服务的闭环管理。

3、慢病管理干预

对慢病患者建立慢病专案，开展精细化的治疗方案和随访计划，对其它开展健康评估、健康指导、健康干预。同时根据病情变化，可以实现双向转诊、上下联动，促进优势资源下沉，促进分级诊疗有效落实。

4、慢病四师共管

慢病管理以全科医生为责任主体，专科医生为技术支撑，健康管理师为辅助落实患者管理职责，执业医师提供用药指导与咨询，形成四师共管的管理模式。通过四师共管模式，实现了居民以治病为中心向健康管理为中心的转变，实现慢病全程、连续、有效的前置全周期管理。

5、慢病健康管理

对慢性病患者进行健康评估、健康指导、健康干预，提供针对性的个性化健康指导和建议。提高精准的健康知识推送，提高患者自我健康管理的意识,改变不良的生活方式，配合健康管理医生进行自我康复管理，控制慢病的发生和发展。

6、管理医生签约服务

慢病管理中心健康管理师通过 平台实现患者签约电子化，优先将慢病管理病种患者纳入慢病管理医生签约服务范围，开展智能化履约服务，实现慢性病患者与慢病管理医生的常态咨询互动，让慢病患者和慢病管理医生联系更加紧密，提升慢性病患者的参与度和依从性，在慢病管理医生精力投入可控的情况下，实现慢性病的精细化管理。

7、智能监管分析

利用慢病管理中全量数据采集汇聚并形成数据分析模型，可对区域慢病管理进行监管分析和管理效果，以表格、图形等数据可视化报表的直观形式，通过不同病种、区域、机构间的横向对比及不同历史时段的纵向对比，多角度全方位地展现各类决策数据和慢病管理效果分析，实现数据精准化分析模型，为卫生健康监管部门、医院管理层等提供辅助决策支持。

8、医共体双向转诊体系

打造县域医共体患者诊疗协作体系，慢病患者在基层首诊后可根据病种和病情，由基层卫生院将适合的患者情况提交到协作池体系内，市/县级医院根据诊疗资源情况动态转诊，帮助患者享受最合适的疾病诊治和康复服务，在市/县级医院治疗完毕后可通过转回将患者转回到基层医疗机构进行后续康复管理。

9、医患移动端建设

为医生和患者端配置手机移动端，方便医生完成随访、下达管理方案、告警处理、在线问诊等工作，帮助患者完成筛查报名、复诊预约、健康趋势查看、在线问诊、填写健康问卷、查看健康宣教课程等，通过移动端方式快捷完成慢病管理工作。

10、慢病康复全流程分析体系

根据不同病种及对应患者的诊疗方案、康复情况进行建模分析，迭代出针对不同年龄、患病情况、并发症等情况下的最优诊疗措施，通过共享管理方案和扩展试点区域的方式分享慢病康复成果，将优势慢病康复方案分享到全平台使用医疗机构，从长期帮助各级医疗机构提高慢病康复能力，推动健康中国2030的伟业落地实现。