如意伟业电子病历系统

国外电子病历建设已经成为了医院信息化的核心。2004年，美国以个人终生健康状况和医疗保健信息为基础，建立国家健康信息体系，预计在未来10年内需投入2760亿美元。2003年，美国13%的医院使用电子病历建设，到2004年底增加到60%。2005年，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。

目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。卫生部官员称今后我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化而是临床管理的信息化。

卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“十五”期间将在“电子病历的新一代医院信息系统”、“Internet网络的集成化医疗护理网络”、“远程医学教育”等方面加大投资力度，目标是建立数字化医院。数字化医院的建立，将会使中国目前“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统。

卫生部2009年3月6号特别发文，要求积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设。

电子病历实质上是医疗过程的全面信息化。电子病历建设具有如下实践意义：

1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。

2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；改变传统的终末式医疗管理。

3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。

4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。用于指导管理政策的制定。

综上所述，电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术的、法律的许多方面。在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。

电子病历需求特点：

电子病历（EMR）应是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

电子病历系统具有如下需求特点：

1、病历内容全面充分

电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。

2、提高病历、病案管理水平

通过电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过系统的事前监测功能，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。

3、病历书写更标准性和规范性

现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。

4、减轻书写强度，提高工作效率

纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动（手工书写一份完整的病历一般需要1～2个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；同时通过模板书写的病历更加完整、规范；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

5、提高医疗纠纷举证能力

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

6、辅助临床诊断治疗

通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

7、检索信息高效方便

到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

8、病历存储更简易

纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

9、实现信息传递和资源共享

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

10、提高医政管理力度

在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理，病历管理不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后，病案室对病历的终未质量管理，给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况，大大地降低了病案室工作人员的劳动强度，解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。

11、为突发性、传染性疾病提供治疗资料

电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性疾病提供治疗资料。

全结构化与传统电子病历比较

电子病历一直是医院信息系统重要的组成部分和追求目标，而全结构化又是电子病历发展方向。

全结构化电子病历是遵循SNOMED将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。将医生从繁重的录入工作中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入，只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高病历书写质量。为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。提高医院的整体诊疗水平。

目前国内医院应用较多的是非结构化的和半结构化的电子病历，而在应用中出现了很多问题，为临床医生工作带来了诸多不便，非结构化和半结构化电子病历与全结构化电子病历的区别在于：

非结构化电子病历是全键盘录入,首先要基本掌握计算机中文输入法之一，打字速度相对较快，一般纯键盘录入约需一个半小时，医生一天中80%的时间在键盘录入病历、病程，浪费人力资源。没有提供操作规范及示例，医疗专业术语没有规范化的标准，无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误，如：笔误、漏项及别字等，在录入完毕后，电脑没有相关的提示，全靠人工审阅。无疑是加大了医生的日工作量。

非结构化的电子病历不是完整的电子病历，不具有集成性，是病历电子化起始，主要用于病历文字的编辑与存储，无法提供电子病历相关的服务，如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，对于科研、论文写作时资料的查询工作就带来诸多不便，无法做到精确查询。

数据的安全性不能得到保障。医生在忘记关闭自己的工作站时，任何人均可修改病历内容，没有痕迹管理、无法让数据有可追溯性。不能作为法律依据。只有将病历打印出来，再签上医生的姓名才具有法律效应。而结构化的电子病历实现了痕迹管理、电子签名，在技术上实现了电子病历无纸化。

非结构化的(文本型)电子病历与全结构化电子病历不同点：

word录入，全键盘录入，首先打字要熟练，速度相对较慢，在录入过程中无法进行保存。录入完毕后才可保存，常出现录入文件丢失现象；没有提供操作规范及示例，医疗专业术语没有规范化的标准，无法达到病历规范化。对于录入过程中出现的可避免的错误，如：笔误、漏项及别字等，在录入完毕后，电脑无法自动对病历进行审查，病历质量无法自动审查评分、评级。

他是病历电子化起始，主要用于病历的存储，无法提供电子病历相关的服务，如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，为科研、医疗文献的写作、医院的经营决策提供可靠的依据等。文本内容中任意词组不能够作为被查询条件，无法在大量的病案资料中查出具有共同特征的病历。无论是前瞻性的和回顾性的统计分析，尤其是回顾性的更是难以查询。

无法实现痕迹管理、电子签名，不具有法律效应，不能作为法律依据。而且没有数据的加密存储，数据资料的安全性无法得到保障，如果医生对病人处理完毕后，忘记关闭医生工作站，任何人都可以随意修改及增加任何内容（病历、病程、医嘱）。

可以看到一些检验报告，主要包括血、尿、便以及生化等。在医生工作站中不能看见影像检查的图片（需要从院内网站中查看只有CT、MRI）。

医嘱处理中，有本科相关疾病的入院一般检查、检验的处理医嘱，但对于用药没有关的用药禁忌及配伍禁忌的提示，没有完整的药品用量提示及详细的药品信息，在开医嘱时，不太熟悉的药物常常要打电话询问药房，这给医生带来了很多不便，同时也浪费了时间。没有诊疗模板，对于新的住院医生来说，没有过多经验，对有些用药还不能够合理应用，也没有可作为参考的对象，除非找到一个与本病人类似的情况，查看医嘱，这样又回到了上述的第二个问题

可以查看体征单，了解病人生命体征的变化。但在医生工作站中不能查看护理记录。