康海经略医院DRGs分组决策系统

产品建设背景

医院缺乏科学合理的医疗服务绩效评价

绩效评价缺乏疾病可比性

目前医院现行的薪酬绩效机制，一直是沿用来自医院临床系统提取的门诊人次、手术人次、药占比、平均住院床日数、次均费用、新生儿死亡率等主要绩效考核指标作为依据，结合常用的成本核算法，综合系数法，工作量费率法，加权指数法等薪酬绩效方法。但是以上种种方法不能解决医疗服务提供者医疗水平的优劣，主要困难核心在于医疗服务提供者收治患者的数量和类型各不相同，难以直接比较。

现行的绩效评价缺乏医疗技术水平评价机制

医院在内部绩效考核评价体系建设中一般比较关注科室工作量指标和医院经营效益指标，而对传统的医疗技术水平指标关注不够或者很少关注。目前很多医院将缩短平均住院日，降低药占比作为科室主要绩效考核评价指标，科室是否存在单纯追求平均住院日指标的完成而刻意回避收治疑难重病患者的现象，是否为了降低科室医疗风险而刻意收治简单疾病的病患，医院管理者很难发现。

同时,医院在进行绩效评价中不能全面合理的反应医生医疗服务水平和治疗难度,对于患者个体特征不同导致同病不同治的问题不予考虑，其最主要是医院无法真正实现医疗技术水平的量化评价，在医疗服务产能、效率、质量等方面的全方位评价。

医院缺乏科学合理的费用管控工具

医院缺乏和医保中心谈判的合理证据及科学的管控预算方案

随着近年来我国市场经济的不断发展，医保覆盖面积也逐步扩大，现行医保制度存在的弊端越来越明显，医保部门作为医疗服务费用的主要支付方，对服务方（医院）监管力度不足，导致医保费用增长过快。一些地方的医院的医保基金使用日益“吃紧”。作为提供医疗服务的医院在与保险机构进行费用谈判时，往往也缺乏坚实的理论和数据支撑，导致双方均需承担更多的风险。同时医目前的费用管控方式最主要是按照单病种（ICD-10）、科室进行费用预算，但是对于同类诊断不同病患个体特征的诊疗费用往往相差很多，所以很难做到科学合理。医院亟需明确一套科学合理的医保总额预算的方法，使得自身在达到控费目标的同时保障医疗服务质量不降低。

费用控制效果不理想

传统的按项目付费模式易倾向于发展高精尖技术，易刺激诱导需求，医疗机构管理成本低，有利于医疗机构因人因病施治；但此类付费模式对医疗费用开支约束性最弱，容易造成过度医疗。因为医疗市场属于不完全商品市场，医生处于主导地位，决定着病人的医疗消费，医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要的服务，造成医疗资源的浪费，医疗费用增加，难易控制。

产品建设意义

为有效解决医疗服务评价中“可比性”问题，DRGs数据管理系统利用DRGs在疾病分组中充分考虑病例的个体特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一DRG组中，从而不仅能客观反映治疗效果，而且能有效区分不同疾病的病例类别之间难度、资源消耗的差异程度的特性，通过DRGs相关指标对不同临床科室的临床能力进行评价，为医疗服务评价、临床奖金分配、级别晋升等提供科学地、有力地数据支持。其重要意义主要有以下几个方面：

1、有利于控制不合理医疗费用的增长。通过DRGs数据管理系统费用管控应用，可引入上一年度区域病组标杆值或者医院近三年组均费用，即同一组内病例的诊疗价格是事先确定的，这样就可以有效控制医生诱导需求和道德风险，减少平均住院日，减低药品费用在收入中的比例从而适应国家取消“药品加成”对医院产生的影响，还可以使部分费用相对较高的住院费用向门诊转移，从而控制院内医疗费用的不合理增长。

2、提高医院的医疗质量。DRGs有助于加强医院内部各个部门的合作，提高工作效率，从而降低医疗费用。而且还可以避免医疗设备和技术的过渡利用，减少浪费。也可以使恢复期的病人被尽可能的安排到成本较低的康复机构，既节约费用也有利于发展康复机构。

3、有利于加强医院经营管理工作。长期以来，由于我国卫生事业的福利性质，医疗卫生机构往往忽视经济管理，对医疗费用研究甚少。如果按DRGs作为医疗保险机构对医院付费的依据，医院就预先知道该病种的盈亏界限，另一方面DRGs付费标准的高低又是患者选择定点医院的重要依据，这样有利于提高医院的竞争机制，降低成本不断提高医院的管理水平，使得医院有效利用卫生资源、发挥其最大的医疗效益。

4、有利于推进医院精细化管理。以往的医院对科室评价往往比较粗放，指标过于粗放，比如：平均住院日、次均费用、出院人数等。医院使用DRGs管理工具后，引入与DRGs相关的多个指标，比如：CMI、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等，可从多维度、多指标，从科室和医生两个角度出发，逐层钻取，发现问题，深入解析，最终定位到每份出院病例和相对应的医嘱明细。

DRGs的概念

DRGs中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRGs），是20世纪70年代美国学者研发的一种科学先进的病例组合工具。DRGs以出院病历为依据，综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中。

由于20世纪80年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革，DRGs开始传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区，在世界范围内广泛应用。中国的学者自20世纪80年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模的研究。最近，随着中国新一轮卫生体制改革部分的推进，一些基础条件较好的地区(如北京)，开始将DRGs应用于医疗管理的实际工作当中。30年以来，DRGs发展和推广应用的步伐迅速，当中许多经验值得总结，很多问题值得探讨。

DRGs关注的基本问题

关于DRGs的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便做出适当的选择?”回答这个问题的核心困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合(Case-mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重(weight)”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作“风险调整(risk-adjustment)”。风险调整是包括DRGs在内的各个病例组合系统的基本功能。不同的病例组合工具对应不同的病例类型。其中，在急性住院病例上，DRGs风险调整功能最为突出。

DRGs的本质

人们认识DRGs，往往是从美国“老年医疗保险”（Medicare）把DRGs应用到支付制度改革当中。于是，DRGs在很多人眼中是一种“支付模式”。然而，如上所述，DRGs的实质是“病例组合”的一种。它既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理。

基于这样的分组，卫生管理部门就可以在DRGs系统的帮助下对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价，而医疗保险部门也可以根据此分组进行医保付费的管理。

DRGs的理念和方法

DRGs是众多“病例组合”中的一种，也是应用管理领域的“病例组合”中最为著名的一种。不同“病例组合”之间的区别，主要是分类理念和方法的差异。DRGs的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应区分开。

DRGs的分组过程基本分为三步，第一步，将病例按照解剖系统分为“主要疾病分类”（major disease category，MDC)；第二步，根据病例的主要诊断编码和主要操作编码，从MDC细分为基干DRGs（adjacent DRGs，ADRGs）；第三步，根据病例的其他诊断和操作，以及反映病例个体特征的其他变量，从ADRGs再次细分为DRGs。

产品介绍

DRGs数据管理系统是基于B/S体系架构的数据库级应用管理系统。引入疾病诊断相关分组（DRGs）管理工具，应用于医院绩效评价和医院费用监管的精细化管理。在院内通过对服务广度、技术难度、工作效率、医疗质量的监管，实现医院对科室医生进行精细化医疗绩效评价。基于DRGs管理工具，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

公司已获得国家卫纪委DRGs质控中心授权的标准分组方案和分组器，支持免费升级，支持北京版和全国版“国际疾病分类（ICD）”编码分组；自动运行服务，自动将医院数据进行分组；入组记录能够查看入组依据；及时发现并反馈不能入组的原因，并进行原因分析；系统提供了多项数据指标提取，多级钻取，多种图表形式切换，可根据医院实际需求开发定制化数据报表。公司在DRGs的基础上进行了薪酬绩效和医保控费应用系统的开发。

系统技术架构设计

DRGs数据管理系统在满足相关标准规范体系和安全保障体系要求的前提下，应用服务器，数据库服务器和分组服务器环境中，采用Java、Oracle数据库、MVC架构等技术进行系统功能开发和数据传递，使用Docker应用容器引擎将分组服务发布到分组服务器上，通过生成并操作接口服务、安全登录服务、自动分组等一系列服务，对数据统计、报表、评价模型等业务逻辑进行处理，使用API网关，负责分发DRGs分组请求至每一个DRGs分组服务，保证分组的高效率，最终利用JQuery，Echarts和BootStrap等前端技术将系统功能样式和数据等呈现给最终用户。

系统功能介绍

绩效评价模块

通过DRGs数据管理系统出院病案数据自动采集自动分组后，对医院出院病例按照疾病诊断相关分组进行精细化统计，比较出各评价对象在DRGs指标下的高低和变化趋势，为医院、科室、医生内部绩效评价、奖金分配、级别晋升等提供客观、科学的数据支撑。

绩效评价对象

DRGs绩效评价对象包含全院、科室组、科室及医生，其中科室组是指一类具有相似诊疗性质可由用户自定义的科室的集合，评价医生涵盖各科室下开展的主诊组、住院医生及科室副主任。

绩效评价指标

绩效评价指标主要包含DRGs方面的医疗服务产能、效率和安全三个方面进行。

DRGs指标-医疗服务产能

服务产能：通过出院病例的DRGs组数考核医疗服务范围，通过病例组合指数（CMI值）考核技术难度。

如果分别用W1、W2、……、Wk和n1、n2、……、nk分别表示这个医疗服务提供者各个DRGs的权重和覆盖的病例数，那么，这个医疗服务提供者的总权重数：

使用DRGs进行风险调整后的总权重数可以比较准确的反映医疗服务提供者的产出。

CMI值是这个医疗服务提供者的例均权重，CMI只跟这个医疗服务提供者收治的病例类型有关。换言之，如果这个医疗服务提供者收治的权重高的病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医疗服务提供者收治病例的平均难度较大的表现。

DRGs指标-住院服务效率

评判患同类疾病的患者在不同院内组织机构接受治疗时，医疗费用和住院时间的差异，评价指标为“费用消耗指数”和“时间消耗指数”。

利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医疗服务提供者的绩效，如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。

DRGs指标-住院服务效率

对各DRGs分组的死亡率进行指数分类，将各DRGs划分为高风险组、中高风险组、中低风险组、低风险组，用低风险组死亡率考核机构救治能力和质量。

本评估中涉及医疗安全和质量的指标，是通过对住院病人死亡率的标准化处理来实现的。具体而言，利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级。

各个“死亡风险级别”的定义如下表所示。死亡风险评分为“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；“1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差，即为“低风险组”；“2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间，即为“中低风险组”；“3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间，即为“中高风险组”；“4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差，即为“高风险组”。

上述指标仅是DRGs绩效评价最重要和基础的指标项，除此之外还可根据医院考核对象及评价内容的不同增加相应的指标项，诸如出院病例数、总权重、DRGs入组率等进行评价。

软件功能清单：

DRGs绩效评价指标分析（可深挖到病例明细）

对科室医生科室组的绩效评价指标进行监测、统计。

对科室医生科室组下各MDC的评价指标进行监测，统计，挖掘。

对科室医生科室组ADRG的指标进行监测，统计，挖掘。

对科室医生科室组DRG及医院其他绩效指标的指标进行监测，挖掘。

DRGs各指标横向比较分析

时间消耗系数/费用消耗系数对比分析

CMI/DRGs组数关系对比统计

本期（对比期）CMI/DRGs组数散点分析

科室/医生CMI变化率散点分析

医疗服务指标变化率情况表（图）（DRGs指标及医院内部绩效指标）

重点指标分析

经临床数据分析，发现某些评价指标值发生变化，可能由其他与之相关联指标值变化引起的，系统对指定指标及其相关因素进行分析，得出特定院内组织机构下对该指标影响最明显的因素，帮助管理者找出问题根源，并尽快采取应对措施进行完善。

重点病例分析

对所有出院病例进行分析，分为住院日大于60天，入DRG组病例，未入DRG组病例。再对这3类病例进行具体分析，如未入组原因等，侧面反映出机构内医务人员病案的填写质量。

病种结构分析

医院内部组织机构在本年度特定时间段内次均费用等相关指标较同期发生较大变化，本系统将提供一个全新的分析角度，即比较今年及其同期时间段内，机构内收治病例DRGs病种结构是否发生变化，分析新增DRGs病种数及其费用分布，原有病种数及其费用分布和变化情况，本年度没有覆盖但同期覆盖的DRGs病组数及费用分布，对上述病种结构进行详细分析，了解本年度费用变化是由病种结构变化引起，还有由病种自身诊疗费用变化引起。

此外，医院还可根据本功能了解自身不同时间段内出院病例DRGs病种覆盖的变化情况，便于统筹规划自身医疗资源配备等。

特别的，医院可以为各临床科主任定制科室病种结构分析功能，辅助科主任进行费用变化相关分析。

在住院医疗服务绩效评价模块中，系统提供区域内医院标杆比较的功能，医院可以个性化定制此功能，方便了解自身与区域内标杆水平见存在的缺陷和优势。

亮点功能介绍

基于资源消耗程度的DRG组难度系数(RW)

以人力资源、设备资源、材料资源的消耗程度折算不同DRGs的相对难度（RW），明确了不同的医疗服务技术之间的差异，将医疗服务所涉及的工作量和资源消耗进行客观的度量，满足可比性要求。

一般来讲，权重会通过下图左上角的公式初步算得；但是考虑到中国现行医疗服务价格存在严重的扭曲，医务人员技术劳务价值难以在医疗收费中得到体现。于是，直接使用住院病例的医疗费用计算DRGs权重，可能有违“权重差异反映病例服务强度和资源消耗差异”的初衷。于是，我们将住院费用按照“医疗”“护理”“医技”“药品”和“管理”5类业务做内部结构调整，以期通过设置每类业务在医疗费用中的占比，将医务人员劳动价值反映到DRGs权重上来。

结合我国各个地区医疗资源配置、物价水平、经济发展和结构等多种因素的差异，我们不仅仅提供行业参考的DRG组难度系数（RW），也提供一套DRG组难度系数（RW）计算框架，帮助用户精细化实现自主的基于行业RW与本地资源消耗实际融合，反映本地特点的DRG组难度系数（RW），支撑应用本地化的需求。

未入组病例原因分析查看

DRGs依托于出院患者的病案首页，病案首页数据的完整性、准确性医技病案原始数据内涵质量的严谨性对DRGs的分组十分关键；病案首页填写，可在DRGs的实施过程中持续改进，确保符合DRGs病案接口内容。本系统可分析未入组病例，根据其未入组原因找到其病案首页问题所在。