天恒医保监控审核系统

随着医疗体制改革的深入推进和医疗保障事业的快速发展，各省本级参保人员对医疗保险需求不断提升，医疗费用不断上涨，医疗服务供给与需求之间的矛盾日益增大。为提高省医保中心对医保基金的管理能力、合理控制医疗费用、加强医疗服务行为监管，医院需要一套医院医保审核信息系统。

以监控基础指标为基础（包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、费用指标、就诊结算等指标及其代码），统一相关标准、引导地方开展医疗保险基础信息标准化工作；以监控规则为核心（包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等单项、复合监控规则及其阈值、权值设定），启发和引导地方主动开展医疗服务监控工作；以统一研发的医疗服务监控系统为手段（包括筛查、核查、处理等功能及系统接口），协助各地快速推进医疗保险监控系统的建设和应用；并通过医疗保险知识库的积累，支持监控工作进一步向纵深发展。

审核流程

功能模块

医保规则监控模块：

1.越级使用三线抗菌药监控;

2.越级使用二线抗菌药监控;

3.名贵中药材使用监控;

4.限三级医院用药监控;

5.重复用药监控;

6.限专病用药医嘱即时监控;

7.住院病人限门诊项目监控;

8.重要提示监控;

9.限工伤项目监控;

临床卫生规则监控：

1.超限时用药监控;

2.限专病选择性医嘱即时监控;

3.诊断与药品存在禁忌症监控;

4.超适应症用药监控;

5.限重度感染用药监控;

6.限性别用药监控;

7.限儿童用药监控;

8.限急救抢救，休克抢救用药监控;

9.药物相互作用监控;

10.注射药物配伍监控;

11.老年人用药监控;

12.儿童用药监控;

13.妊娠期妇女用药监控;

14.哺乳期妇女用药监控;

15.肝、肾功能不全患者的用药监控;

16.药品超极量监控;

17.给药途径监控;

18.对同种、同类、同成份的药品进行监控;

19.对抗菌谱相同的抗菌药品进行监控;

医保合理医疗费用监管模块：

1.超额费用应对办法;

2.医嘱项目医保属性动态告知;

3.超出医保次均定额值预警;

4.超出次均定额比例预警;

5.超出药占比例预警;

6.超出自费占比例预警;

7.超出材料占比例预警;

8.预结算费用分摊控制信息及时查询;

9.医保定额费用月报统计;

10.医保自付比例及费用等级提示;

11.病人预结算费用分摊控制信息及时查询;

12.临床科室额定指标;

13.临床超额病人监控;

14.定额费用月报统计;