山大地纬智慧医保解决方案

助力医保数字化转型 推进“三医联动”改革

公共服务

方案介绍

公共服务整体解决方案以便捷可及大服务、协同发展大格局、统一支撑大平台为目标，整合医保内部和外部、不同层级的渠道资源、应用资源、服务资源和数据资源，升级服务体验，改革技术体系，实现互联网模式下医保、医疗、医药的服务融合，为社会公众、企事业单位、医药机构、药耗企业等各类服务对象提供便捷可及、优质均等的医保服务。

产品清单

综合柜员系统

综合柜员系统适用于各级经办大厅、基层服务机构、社会代办机构等，以个人、单位、社区、学校、医院等服务对象为中心，提供业务受理、办理、反馈、咨询、收费等业务服务，通过流程驱动的方式实现业务前台受理的流程化和规范化处理，形成前台受理反馈、后台分类审核审批的业务模式，实现医保业务“一窗受理”。

自助终端服务系统

自助终端服务系统适合各种自助服务终端（自助终端系统windows大型终端、安卓版智能业务终端、手持自助终端系统）的客户端软件、中心端应用系统。具备身份证、医保电子凭证、社保卡、银行卡、指纹识别、人脸识别、打印等能力，能够提供查询、咨询、缴费等医保服务。

网上服务系统

网上服务系统面向参保单位、参保人员、未参保人员、医药机构等服务对象，提供医保相关业务办理、咨询、查询、预约、缴费、电子票据查询、业务材料电子化提交、投诉举报、业务推荐等服务。

掌上服务系统

掌上服务系统面向参保单位、参保人员、未参保人员、医药机构等服务对象，提供医保相关业务办理、咨询、查询、预约、缴费、电子票据查询、业务材料电子化提交、投诉举报、业务推荐等服务。

定点医药机构管理服务系统

在国家医保局和省医保局医疗保障信息平台总体规划下，以定点医疗机构、定点零售药店为中心，建设机构医保监管服务系统，分为医保局端和医药机构端。医保局端主要为医保局用户提供监管类、考核类、管理类、工具类、查询类服务，涉及监管服务对象有参保人、医药机构、机具、基金、服务协议等。医药机构端为定点医药机构提供本机构监管类、机构与医保业务协同类、经办服务类、数据共享交换类、参保人身份认证类服务。实现对定点医药机构全方位、全流程、全环节、全链条的医保监管，实现医保系统与医药机构系统无缝对接、医保医疗数据全面双向共享、医保服务统一输出、业务协同联动。

统一办件系统

对医保全部办件信息进行统一管理，覆盖各个服务渠道受理的办件服务，提供从事项申报、收件、受理、补齐补正、办理、挂起到办结整个过程的办件状态管理，是实现各服务渠道统一受理、同源反馈、同步查询的基础。

事项管理系统

提供交互式事项管理功能，支持标准化内容导入、修改、更新、发布、撤销、查询、配置、统计分析等，是各机构在平台上提供服务的入口和环境，以及各渠道获取服务的来源。

用户管理系统

调用主体数据中心统一管理服务接口，面向个人用户、参保单位用户、定点医药机构用户、医保工作人员提供用户信息管理和身份认证能力。

监控考核系统

提供桌面、移动、大屏幕监控形式，监控的内容包括主体的行为活动、客体的定义访问情况，预警已知及潜在风险，对办件情况、绩效情况进行评估。

渠道中心

统一管理各种线上、线下、内部、外部、社会第三方的服务渠道应用，主要功能包括：渠道应用注册、渠道应用注销、渠道应用认证、渠道信息管理、渠道权限设置、渠道访问控制、渠道内容管理、渠道权限配置、渠道信息查询。

服务中心

统一管理各接入应用及平台应用的开放接口，提供服务治理能力，主要功能包括：服务注册、服务注销、服务还原、服务发布、服务启动、服务停止、订阅服务、服务路由、协议转换、接口适配、流量控制、服务熔断、服务调用策略管理、服务搜索、服务监控、日志管理。

应用中心

统一管理省级、市级、本地的后端应用系统，这些应用系统提供服务接口，主要功能包括：应用注册、应用查询、应用变更、应用注销。

消息中心

统一管理推送到各渠道的消息和消息回复，功能包括：消息模板、消息主题、消息队列、消息推送、消息订阅、消息路由、短信发送、批量推送、消息提醒、消息回复、消息统计。

表单中心

统一管理与事项对应的受理表单，并支撑表单渲染和数据融合，包括表单定义、表单渲染、数据融合三大部分。

“好差评”中心

统一管理来自于服务对象的评价、投诉信息，中心提供针对服务事项、每次服务过程的评价服务。

支付中心

支付中心集成医保以及多种金融渠道支付能力，提供统一的支付网关供应用调用，完成医保、医疗场景下的支付业务。

内容中心

统一管理发布到各渠道的内容，包括通知公告、文章、评论、问答、知识库、办事指南、攻略分享、资源等内容。

知识库中心

提供知识库的管理维护及查询检索功能，主要知识包括服务事项、政策解读、医保词汇、常见问题等相关知识的管理。

主体数据中心

统一管理各类主体的个性化信息。基于联盟区块链·数字保险箱，实现主体信息的可信归集和共享共用，对外提供出件、用件、归档、数字化、管理等服务。

产品特点

多渠道

政务服务渠道

医保自建渠道

社会第三方服务渠道

全覆盖

全服务对象

全生命周期

全业务场景

优流程

“四最” “六统一”

流程再造

聚资源

医保业务、医疗服务、医药服务资源整合

基金监管

方案介绍

山大地纬基金监管整体解决方案将监管嵌入到医保管理、服务和业务全过程，强调监管的广度深度，实现医保监管全覆盖。将创新监管与常态监管方式相结合，使用大数据、人工智能、生物特征识别、视频监控、区块链等新一代信息技术，采用基于规则库的实时监控、基于大数据的动态监控、基于人脸识别的互联网+视频监控、与信用体系融合的智能监管、基于区块链的执法监管、投诉举报等方式，多思路创新监管措施，实行全要素、全流程、线上线下一体化监管，提升监管精准化、智能化水平。

产品清单

医保基金综合监管分析系统

提升基金综合监管分析系统能力，汇总各监管应用系统的监管结果，为局端提供更全面、更细致的基金综合监管分析报告，包括医保基金运行监管情况报告、智能审核结果分析报告、药品和耗材价格分析报告等内容，对系统建设进度及应用效果进行调度、分析和评估。

信用评级管理系统

针对医疗保障信用监管的对象，即定点医药机构、医保医（药、护）师、参保人员制定信用评价指标，构建信用评价模型，利用大数据技术分析各类监管对象的医保服务行为，评价各类监管对象信用等级，并形成黑名单和白名单，与医保业务系统进行联动，实现信用等级推送、违规行为处理等。逐渐形成守信激励机制、失信惩戒机制、信用修复机制等，规范监管对象医保服务行为，引导监管对象纠正失信行为。

医药服务价格监管系统

对药品、耗材等的基本信息、价格信息、销量信息等实现全量采集、实时监测、多维度分析、风险预警，进一步加强对定点医药机构的价格监管，为价格调整、是否纳入招采范围、是否纳入医保目录等决策制定提供科学测算依据，并向广大市民推出医保药品、耗材价格查询服务。

智能监管系统

智能审核监控系统根据欺诈骗保行为特点变化，持续优化医保监控规则、监控指标和监控知识库，对虚构医疗服务、虚记多记费用、挂床住院、盗刷医保个人账户以及串换药品、耗材和诊疗项目等违规行为进行事前、事中、事后动态监控，引导医疗机构和医务人员合理施治，切实确保人民群众“救命钱”用在刀刃上。

运行监测系统

对各级医保部门及部门工作人员、各类服务渠道、各类服务对象、各定点机构所进行的业务行为进行实时监控，可有效评估医保办件情况，及时预警已知及潜在超期业务、差评业务等，发现并优化堵点、痛点、难点业务环节，可基于客观数字辅助绩效考核。提供桌面端、移动端、监控大屏端等多种监控形式。

产品特点

全程管

事前提醒、事中干预、事后监管，预警、审核、稽核、反馈全流程、一体化

实时管

实时、动态感知潜在风险，监管前移，及时干预

智能管

知识库、AI分析算法相辅相成，让监管更智能、更精准

经办管理

方案介绍

经办管理整体解决方案创新智能自动化流水线工作机制，有效支撑医保局工作人员进行医保业务经办、审核，覆盖基本医疗保险、长期护理保险、医疗救助等业务，涵盖城镇职工、城乡居民、灵活就业人员、单位、医药机构等业务对象，包括参保缴费、待遇管理、协议管理、异地就医管理、基金管理等业务，具备业务流程驱动、前台综合受理、后台分类审批、业务档案一体化、业务财务一体化、业务办理智能化、风险控制实时化等能力。

处方流转管理系统

按照“互联网+医疗健康”发展要求以及“取消药品加成”、“降低医疗机构药占比”等深化医改要求，以现有的医保系统、数据、网络为基础，以医保电子处方为核心、以医保电子凭证为媒介，整合挂号、问诊、结算、配送、支付等服务资源，构建处方流转平台，全面连接医疗机构、互联网医院、零售药店、物流配送、金融支付以及医保部门等健康机构部门，提供处方开具、处方获取、处方审核、处方共享、处方使用和健康管理能能力，在省市两级全面部署，支撑构建“就医+购药+结算+健康”为一体的服务生态，推动医保、医疗、医药“三医联动”。

内部控制系统

系统依据风险控制的方法，对事前、事中、事后的业务经办过程建立风险控制指标和监督体系，在医保业务办理全过程中进行风险提醒，最大限度消除和压缩各岗位、各角色人员发生业务腐败问题的空间和可能性，同时对风控监督过程中发现的问题，以内控管理立案的方式进行任务管理。

内部统一门户系统

为医疗保障信息平台各子系统提供统一登录入口，通过单点登录关联相关业务子系统，提供统一内部工作台、消息、邮件等服务。

绩效考核系统

系统通过设置监察指标、绩效考核指标，基于办件过程产生的数据，实时展现办件过程，客观评估医保经办服务质量、效能，通过合理的信息布局对象医保业务运行情况进行可视化展示。支持不同权限范围的监督控制，支持事中全方位监督控制，支撑事后绩效评估。

产品特点

标准规范

系统使用国家医保局有关业务、数据、技术等标准规范，固化本地政策、流程，业务经办更加规范

高效透明

智能自动化流水线支撑岗位、环节间高效协作，业务办理过程全记录，可实时监控，有效追溯

看办学管

待办工作一目了然，待办业务即点即办，智能助理、政策查询、常见问题、场景模拟等辅助办理，办件情况分析、超期违规告警等精准管理

云平台部署

采用微服务架构，系统敏捷开放，系统可全面上云，适配多种云平台，适应医保事业发展带来的业务规模大、实时性高、数据量多等需求

灵活兼容

可兼容不同地区政策差异和本地化业务管理需求，业务功能、政策、流程等可配置、可组装

数据应用

方案介绍

数据应用整体解决方案提供数据采集、存储、建模、分析、智能应用等全流程数据处理能力，汇聚政务、医药机构、金融机构、社会公众等众多相关方的结构化、半结构化和非结构化数据，通过云计算、大数据和人工智能等技术进行数据融合治理，形成数据智能，驱动智慧应用，支撑医保政务服务、医保治理等领域的应用创新。

产品清单

医保数据驾驶舱

以业务、主体等维度的指标全景展示医保数据，涵盖参保人、参保单位、机构、医院、疾病、医疗项目、基金、险种、目录、药品等维度，改变以往业务数据对管理人员的黑盒状态，使管理者全面掌握区域内医保运行情况。

自定义查询及报表

通过分析医保领域的业务指标，定期计算数据立方体，通过用户自主选择的查询条件及结果，支持拖拽方式选择查询条件，自动生成报表查询语句，实现大数据量情况下的亚秒级查询，提高报表查询效率。

主体数据中心

以“人”为中心，实现“人”提供的一切业务服务、健康服务和医疗行为都可记录、可追溯，包括基本信息、业务领域信息、票据信息、证照信息、办件信息、就医信息等，支持基于大纬链·数字保险箱，实现主体信息的可信。

用户画像

基于数据驾驶舱及主体数据中心，为医保各类主体和客体进行画像，从整体、动态和个性化的角度，全面掌握主客体的行为规律，充分反映机体信息的整体性、客观性和时序性特点，并反馈到业务应用。

产品特点

大规模动态拓扑网络下的实时计算能力

超大规模下全量多源的数据汇聚能力

基于机器学习深度挖掘数据价值的智慧应用能力

全生命周期数据安全保障能力

数据开放创新能力