卓远医友医保精细化监管系统

随着费用的持续快速增长，医疗费用控制问题已经成为世界各国普遍关注的热点问题。费用控制的目的是利用有限的医疗资源使更大范围的人群享受到公平和基本的医疗待遇。要实现这一目标必须通过信息化手段来解决。根据不同的医院、不同的管理制度，建立一套相适应的弹性指引方案。把《医保合理医疗指引监管系统》，镶嵌在医院电子病历中，实时对医生的医疗行为（医嘱）正确指引、监管。

系统主要模式

按总额 + 人均定额预付费用控制系统

---帮您控制医保年度总额预付费用，整体不超标！

根据医院历年的医保统筹数据，按科室总额进行统计与分析，并结合医保中心与医院签约的医保年度总额费用，按一定比例划分到各临床科室，然后，再按科室人均定额进行事前预警与控制。当人均定额达到医疗总费用的 70%时，临床医生开具的辅助治疗药品或贵重药品需临床科室主任审批之后，护具的辅助治疗药品或贵重药品需临床科室主任审批之后，护士才能执行，否则医嘱将自动作废。系统还可以自动根据已经使用的科室定额费用情况进行分析与推算，并动态地调整科室人均定额预警线，使医保年度总额费用控制在合理的区间范围内。

按单病种定额付费控制系统

---帮您控制单病种定额费用，不超标！

根据医院历年的医保统筹数据，按单病种治疗费用进行统计与分析，并结合医保中心与医院签约的单病种治疗费用以及病种名称。智能化地根据病种关键字、病种编码以及病种相关性治疗项目，判断是否有符合条件的单病种病人，并自动地将符合条件的单病种病人纳入到事前病种定额费用预警与控制。当单病种定额达到医疗总费用的 70%时，临床医生开具的辅助治疗药品或贵重药品需临床科室主任审批之后，护士才能执行，否则医嘱将自动作废。进一步地控制单病种定额费用，不超标！

其主要功能如下：

1. 超出额定值预警：当医保患者的医疗总费用超出额定值时，系统自动预警，当开具的是贵重药品时，则须科主任审批才能生效，否则医嘱将自动作废。

2. 超出额定比例预警：当医保患者的医疗总费用，超出医保办设置的定额比预警线时，系统自动警示临床医生，开具医嘱时需注意。

3. 超出药占比例预警：当医保患者的药品总费用，超出医保办设置的药占比预警线时，系统自动警示临床医生，开具医嘱时需注意。

4. 超出自费占比例预警：当医保患者的自费总费用，超出医保办设置的自费占比预警线时，系统自动警示临床医生，开具医嘱时需注意。

5. 超出材料占比例预警：当医保患者的材料总费用，超出医保办设置的材料占比预警线时，系统自动警示临床医生，开具医嘱时需注意。

6. 医嘱项目医保属性动态告知：临床医生录入医嘱名称完成后，系统将自动提示该医保药品或诊疗项目相关信息（包含：费用等级、自付比例、给药说明、使用范围要求等单项目属性信息）。

7. 住院病人排斥性医嘱即时性监控：根抟能。

8. 限专病选择性医嘱即时监控：根据医疗保险规定“限专”医嘱必须符合适应症限制范围的情况下，同时应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，才可开具对应医嘱。智能引擎在判断完相关结构化字段符合指标后，出现如图以下提示医生进行最后选择判断医嘱开具与否。

9. 医保病人预结算费用分摊控制信息及时查询：在医生工作站中医生可以随时地了解患者医保费用分摊情况，很好地把握患者是否可以透支。

10. 根据医嘱自动打印生成便于医保管理使用的自费知情同意书：根据医保病人管理规定，医保病人在住院期间使用自费或部份自费项目之前，须征得病人或家属同意并签字留存在病历中。为此系统提供了“自费项目临时打印”和“自费项目收费后打印”两个功衻征得病人或家属同意并签字留存在病历中。为此系统提供了“自费项目临时打印”和“自费项目收费后打印”两个功能，方便临床医生为医保病人服务。

11. 临床科室额定指标：医保办可以根据实际需要，随时调整各科室的额定指标或预警线。

12. 临床超额病人监控：医保办可以实时地监控全院医保病人超额或超各预警线的病人有那些，并做具体地分析与统计。

13. 医保定额费用月报统计：医保办可以按月或按季度统计各科室、各费别的医保病人对定额使用情况进行分析，给医保办提供了处理超额严重或没有按定额指标进行费用控制科室的数据依据。