尚洋易捷医保智能大数据应用平台

医保智能大数据应用平台建设方案

5.1 项目背景

2015《促进大数据发展行动纲要》明确了关于数据使用的总体要求。2016年6月底国院出《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，将医疗大数据正式纳入国发展其对医疗大数据融合及共开放建设，在医疗、医药、公共卫生、医保等方面的应用，以及使用安全保等方面进行全面规范数据应用策的释放和推进将促使医疗大数据产业加速形成，数据收集、融合、清洗处理到应用环节。

医保大数据的应用和建设尤为重要，医保数据中既有广大参保人的缴费数据和就医信息，也有基金运行的数据，还有医疗服务的一些具体明细信息。医保大数据已经包括了75%的参保人的基本信息和医疗服务信息。依靠现有的医保数据可以掌握医保基金的经营情况；可以对医疗服务的供给包括资源分布进行分析；可以对医疗药品的使用情况开展分析研究；可以对商保大病保险、长护险、健康险等产品进行精算分析，并实现智能核保智能理赔等等。

5.2 功能说明

5.2.1 医保运行大数据分析系统

5.2.1.1 医保筹资情况统计

医保筹资情况主要是一定年限内统筹区内医保基金实缴金额变化情况、人均筹资水平变化情况、参保人数变化情况等。

5.2.1.2 医保待遇水平分析

基于待遇政策与实际补偿情况的差异性分析、筹资政策和待遇政策的匹配差异性分析，统筹基金和个人账户使用效率的差异分析，从这三个角度评估不同地区和人群间医保政策待遇水平情况及其差异性，协助用户识别重点地区和人群。

5.2.1.3 医疗服务提供情况统计

医疗服务提供情况统计是指对统筹区内医院分布、资金流向、医院的就诊人次分布、目录外用药占比、人均住院床日、人均住院费用等情况的统计。

5.2.1.4 医疗资源使用情况分析

医疗资源使用情况主要指定点医疗机构住院基本情况，患者住院过程中的入院人次、病种发生数、次均住院天数、次均住院费用、统筹基金支出、医疗资源利用等指标情况。

5.2.1.5 药品耗材运行情况统计

分析并统计统筹区内药品耗材在不同医院的使用情况、变化趋势等。

5.2.1.6 异地就医情况分析

异地就医情况指标分析是对跨省异地就医转入和转出住院人数、报销金额、报销比例在一定时间内的变化情况。

5.2.1.7 参保覆盖情况分析

参保情况指标趋势分析，主要分析参保覆盖情况的变化趋势。以折线图形式展示在一定时间内参保情况趋势变化。

5.2.1.8 筹资水平差异分析

人群间筹资水平评估：对比不同险种（职工vs居民）、不同收入水平的人群的筹资标准与收入之间的关系，识别筹资水平差异较大的重点人群。

5.2.1.9 基金利用情况分析

分析医保基金在人群间的使用分布，评估医保基金的利用效果。评估指标包括：医疗费用支出最高的人群占用的医保基金占比等。

5.2.1.10 个人负担趋势分析

同等经济环境或同等收入下，人群内个人负担比例或个人负担金额离散程度越大，则说明个人负担差异越大。个人负担水平评估指标：个人负担比例、个人负担金额等。

不同年龄段的个人负担差异分析：比较不同年龄段人群的个人负担，比较跨人群的个人负担差异，识别差异较大的重点人群。

个人负担水平趋势分析：针对不同年龄段评估个人负担的指标，分析其变化趋势。

5.2.1.11 医保待遇支出情况

医保待遇支出是对一定时间内住院率、次均住院费用、门诊人均就诊次数和住院人均就诊次数、基金支出金额等的分析比较。

5.2.1.12 医保基金预算分析

运用大数据精算模型，多方面评价预算及基金运行情况，对全国和各省的预算执行情况进行月度追踪、偏离分析和超支预警。根据基金预算与实际执行情况具体差异，分析引起差异的原因并量化各因素的影响。

5.2.1.13 基金运行风险预警

依托各类基金监控主题数据和数据分析加工能力，实现对基金运行状况的财务性指标、客户性指标、成长性指标以及宏观经济发展指标的分析。实现风险识别、风险分析、应对措施的闭环管理，以确保医疗保障基金安全运行。风险预警的范围包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助四类险种的医保基金。

5.2.2 医药企业大数据分析系统

药品与医用耗材使用排名监测是通过对监测药品和耗材的采购完成率、配送完成率、履约完成率、采购药品降价排名、统筹基金支付趋势、药品服务人次等指标，全方位监测药品与医用耗材的使用情况。

5.2.2.1 药品使用整体情况分析

特定药品使用整体情况分析：分析并展示特定药品的使用量、使用人数、变化趋势等指标，提供重点药品使用情况的分布分析，识别使用量增速较快的药品。

5.2.2.2 同类药品使用情况分析

分析并比较同类药品的使用量、使用人数、变化趋势等指标，掌握同类药品在统筹区内的分布情况。

5.2.2.3 药品分布和人群分布分析

特定药品使用的医院分布和人群分布分析：分析并展示不同层级医疗机构特定药品的使用分布，展示药品使用量和使用人数等指标在不同医疗机构间、不同人群间的构成。

5.2.2.4 给药倾向分析

给药倾向分析：对比不同层级医疗机构面对不同人群（如按年龄段、疾病人群细分）时的给药倾向，展示不同层级医疗机构在面对不同人群时给药倾向上的差异。

5.2.3 商保公司大数据精算分析系统

5.2.3.1 核保数据查询

5.2.3.1.1 客户参保信息管理

可以根据预参加商业健康险种的客户身份证信息查询到客户参加社会医疗保险的情况。

5.2.3.1.2 客户历年就医信息核查

可以根据预参加商业健康险种的客户身份证信息查询到客户的历年就医信息，就医信息主要包含就诊类型、住院时间、出院时间、结算时间、就诊科室、就诊医院、疾病名称等信息。

5.2.3.1.3 核保分析条件配置

根据险种的不同核保条件配置相对应的核保条件信息。

5.2.3.1.4 核保结果分析查询

根据核保条件分析客户的相关医保就医信息并返回核保条件，是否可以参加此类保险。

5.2.3.2 核赔数据查询

5.2.3.2.1 承保清单查询

可查询包含机构，起始日期，被保日期，产品名称，险种，代理经纪，渠道，承保日期，以及业务员等全部基本信息的明细表。用户可自由的根据这些筛选条件来快速生成自己所需的清单报表并进行EXCEL全量导出。

5.2.3.2.2 立案清单查询

可查询包含机构，报批号，立案日期，险种，被保险人，出险日期，渠道，是否临分，核赔通过日期等常用基础信息的表。以一张主题明细表为基础表，根据不同的过滤条件来适配出自己所需要的数据，轻快而简单。并且可以根据对应的需求，来导出相应的数据。

5.2.3.2.3 赔付情况查询

可查询各个险种赔付情况、立案情况以及理赔完成情况等。用户可自由的根据自定义的条件来快速生成自己所需的清单报表并进行EXCEL全量导出。

5.2.3.3 一站式查询

5.2.3.3.1 一站式日报表生成

可以根据客户关注的指标生成一站式报销数据的日清算报表。（此类客户自己内部的查询系统中没有自定义查询指标的功能）

5.2.3.3.2 一站式月报表生成

可以根据客户关注的指标生成一站式报销数据的月清算报表。（此类客户自己内部的查询系统中没有自定义查询指标的功能）

5.2.3.3.3 一站式补偿查询

可以根据客户提供的固定指标生成一站式报销审核数据关心的详细理赔结果。

5.2.3.3.4 病种理赔分析

可以根据病种分析一站式理赔的赔付情况。

5.2.3.3.5 医院理赔分析

可以根据医院等级等信息分析一站式理赔在医院的垫付情况。

5.2.3.4 智能理赔

5.2.3.4.1 医疗机构开通

通过该功能开通医疗机构的“智能理赔”服务。

5.2.3.4.2 案件申报结果返回

在医院办理住院登记时，上传客户的报案要素信息给商保核心业务平台，商保核心业务平台负责返回报案结果给智能理赔系统，用于后期的理赔流程，主要返回该客户是否购买商业保险等信息。

5.2.3.4.3 医嘱剃药结果返回

属于商保客户的医保患者在办理出院结算时，上传该类客户的医嘱明细信息，在负责保险理赔业务人员理算案件时，进行相关的医嘱剃药，返回该类剃药信息，用于后期理赔详情统计显示使用。

5.2.3.4.4 智能理赔理算结果返回

对于属于商保客户的医保患者进行相应的商业保险理算后返回商业保险理算结果。

5.2.3.4.5 投保人信息管理

管理商业保险部分险种的投保人信息，用于报案信息剃选使用，由于需要报案的医保患者信息众多，若每个患者都上传，则对于商业保险核心业务平台会产生大量无效数据，故针对部分特殊险种可采取将投保人的主要要素信息放在智能理赔平台进行匹配报案使用。

5.2.3.4.6 保险种类责任维护

针对不同的短险长险的理赔责任进行维护，如有些保险适用于疾病，有些保险只适用于意外。

5.2.3.4.7 理赔规则管理

匹配已申报立案的医保患者与该患者所投保的保险进行相关的保险种类责任匹配，若匹配成功，则后期上传医嘱明细进行理赔，若不成功，则进行相应的系统自然脱落操作，避免无效数据的上传。

5.2.3.4.8 理赔情况分析

可以根据理赔业务人员的需求进行相关的理赔结果情况统计，如患者的智能理赔结果情况等。

5.2.3.5 领导驾驶舱

5.2.3.5.1 风险分析

可以根据保险的种类进行保险理赔情况的风险分析，最终以图表形式展现。

5.2.3.5.2 理赔数据分析

可以根据保险的种类进行某种保险目前的理赔完成情况进行分析，最终以图表形式展现。

5.2.3.5.3 医院服务情况分析

可以根据医院来统计各个医院的智能理赔业务开展情况，其中包括报案情况以及赔付情况，最终以图表形式展现。

5.2.3.5.4 理赔分析

可以根据领导的需求进行相关的理赔结果宏观情况分析统计，如各个险种的赔付情况、立案情况以及理赔完成情况等。

5.2.3.5.5 险种推荐分析

可以根据医院级别、诊断级别、发病区域、发病时间等各个维度进行数据分析，根据分析可做相关的险种推荐和险种探究。

5.2.3.6 参保人数据查勘

5.2.3.6.1 报案申请

负责进行查勘的查勘业务员在审查报案人相关信息后，可进行相关的报案申请。

5.2.3.6.2 立案信息上传

查勘业务员上传查勘过程中所需的电子信息材料。

5.2.3.6.3 立案信息查询

查勘业务员根据条件查询案件的立案情况。

5.2.3.7 意外险测算服务

帮助商保公司统计意外险发生率，测算意外险保费，精算意外险保险金额。

5.2.3.8 大病保险分析

大病保险的运行现状关注大病保险的参保人数、理赔人数以及基金的收支情况，通过对其历史变动的深入分析，帮助医保管理者及时发现基金运行的异常点。

指标包括不同年龄段的参保人群参加大病医疗保险的人口数量、增长情况，享受大病医疗保险待遇的人口数量、增长情况；以及上述维度下大病保险的基金收入的分布情况、增长情况，大病保险的基金支出的分布情况、增长情况。

5.2.3.9 长护险精算分析

随着人口老龄化进程加速，需要照料的失能、半失能老人数量剧增，对长期护理保险的需求快速增加。因此，医保局相关管理部门需要了解当前各地失能人口和长期护理费用的现状和变化趋势，了解长期护理市场的潜在需求，为拟定长期护理保险待遇标准提供量化支持依据。

5.2.3.10 门慢特病种分析

通过对门慢门特病种的就诊人次、医疗费用支出、统筹基金支出等指标进行监测，帮助用户有效分析门慢门特病种的分布情况以及运行情况。