尚洋易捷医保稽核大数据平台系统

医保稽核大数据平台系统

4.1 项目背景

2019年2月20日国家医保局发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。

通知中要求开展飞行检查：“国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作”。

飞行检查，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。

飞行检查主要通过大数据分析、病历评审、费用清单核查和现场稽核相结合的方式，对医疗机构的违规用药、违规检查、分解住院、体检式住院、不合理收费、套用项目收费、一次性耗材乱收费、其他不合理收费等九个方面的问题进行深入核查。

为了在国家医保局飞行检查前提前检查出医保局本级区域的医疗机构所存在的“稽核重点审查违规医疗行为”，医保局可引进“医保中心端稽核系统”，提前按需要查处医疗机构存在的“医疗违规行为”，减少违规行为的发生，有效识别医疗行为当中的稽核重点查处的违规行为，从而实现对医保有效控费以及规范医疗机构行为。

4.2 功能说明

4.2.1 审查规则管理

4.2.1.1 审查规则配置

根据稽核需求对稽核审查规则进行的新增，修改配置，作废等操作，可以对规则参数以及阈值参数进行维护。对于基层医疗机构，配置挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为的规则；对于二级及以上公立医疗机构，配置分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗的规则。

4.2.1.2 规则审核

对新增的规则进行审核，审核通过的定为最终版本规则，审核通过后的规则可进行发布与使用部署。

4.2.1.3 规则发布

对已经审核通过的规则进行发布与使用。

4.2.1.4 规则查询

通过筛选条件查询规则列表，点击规则可以查看规则详情。

4.2.1.5 违规预警配置

可针对触发相应规则的拦截提示进行配置。

4.2.1.6 智能审查

选择已部署发布的审查规则对医疗机构的明细进行智能审查并返回审查结果。

4.2.2 监控信息管理

4.2.2.1 住院违规情况统计分析

4.2.2.1.1 就诊人次分析

对医疗机构住院就诊人次进行统计分析。

4.2.2.1.2 医疗费用分析

对医疗机构住院医保结算费用进行统计分析。

4.2.2.1.3 审查结果分析

对医疗机构住院明细智能审查后的审查结果提供不同维度的结果分析。

4.2.2.1.4 医疗机构违规情况分析

按照医疗机构类别对医疗机构的住院稽核违规情况提供违规情况分析。

4.2.2.1.5 稽核违规规则分析

按照稽核住院规则类别对稽核违规情况提供违规情况分析。

4.2.2.2 门诊违规情况统计分析

4.2.2.2.1 就诊人次分析

对医疗机构门诊的就诊人次进行统计分析。

4.2.2.2.2 医疗费用分析

对医疗机构门诊医保结算费用进行统计分析。

4.2.2.2.3 审查结果分析

对医疗机构门诊明细智能审查后的审查结果提供不同维度的结果分析。

4.2.2.2.4 医疗机构违规情况分析

按照医疗机构类别对医疗机构的门诊稽核违规情况提供违规情况分析。

4.2.2.2.5 稽核违规规则分析

按照稽核门诊规则类别对稽核违规情况提供违规情况分析。

4.2.3 审核分析报告

4.2.3.1 住院审查分析

对目前医保住院费用的审查结果提供分析报告。

4.2.3.2 门诊审查分析

对目前医保门诊费用的审查结果提供分析报告。