赛优新农合管理系统

第一章：新型农村合作医疗实施情况概述

一、新型农村合作医疗制度势在必行

我国目前开展的新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。

中国13亿人口中有七成多是农民。事实上，二十世纪五、六十年代中国曾在农村大面积实行过类似的合作医疗制度。解决数亿农民就医问题。但近年来随着市场经济制度的建立。合作医疗体制因缺乏投入而逐渐陷入瘫痪，绝大多数农民变成了毫无医疗保障的群体，目前我国农民还不富裕。在农村，农民大多不敢病，小病硬撑，大病由命。有资料显示，1990年至1999年全国农民平均收入从686元增加到2210元，增长了3.32倍。但农民看病的门诊费和住院费也分别由10.9元、47元增加到79元和289元。也就是说在收入仅增加3.32倍的情况下，门诊费、住院费分别增长了4.4倍和3.7倍。这意味着农民住一次院，就差不多花去全年收入。贫病交加，因为贫穷有了病没有钱看，因为有病致使更加贫困。这就是当今我国广大农村的一个普遍现象，看病成了农民头疼的问题。

农民看病问题，一直牵挂着中央领导的心，2002年十月，中共中央、国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》并在我国四省开展新型农村合作医疗改革的试点，积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2002年10月国家发布了进一步加强农村卫生工作的决定，提出要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度；2003年1月国家卫生部、财政部、农业部出台了关于建立新型农村合作医疗制度的意见；卫生部卫办基妇发（2003）47号文件关于做好新型农村合作医疗试点工作的通知。重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、 返贫问题。中央这些改革深入人心。

为了配合国家和各级合作医疗管理机构对新型农村合作医疗管理工作的需要，加强合作医疗的信息化管理，改变以往管理机构繁重的手工活，减少大量人力物力财力的投入，北京赛优科技有限公司作为卫生医疗行业的专业软件公司，根据国家卫生部的文件指示，结合各位专家的宝贵经验，开发出《新型农村合作医疗信息系统》。目前，该系统已按照2005年5月31日卫生部办公厅下发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》的通知要求对软件进行设计，完全符合规范要求。

二、推广《新型农村合作医疗信息系统》的目前情况

建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发。通过试点总结经验，不断完善稳步发展，必须坚持自愿、因地制宜、因势利导、循序渐进、总结完善，努力探索新形式下建立和完善农村合作医疗制度新路子。中央将从东部、中部、西部、北部各选出一个省份即：浙江、湖北、云南、吉林为试点，一个由政府组织农民自愿参加，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度改革的序幕已经拉开。

但从试点经验来看，绝大部分的市、县还处于纯手工操作。目前手工操作存在的问题：

（1）农民补偿手续繁琐：

目前大部分地区采用手工计算、手工报销，农民看病后先付全款，然后到相应审核部门审核，有时需几个部门审核才能领取到补偿金，手续繁琐。有时只能得到几元的补偿，农民不愿去审核补偿基金，影响参加农村合作医疗的积极性。

（2）机构庞大：

为推广农村合作医疗结算做到准确无误，至少需要成立镇级合管办和县级合管办，及其相应配套部门设置，每部门必须设置5人以上，因为每合管办负责审核、核发基金，经常为核发一笔几角钱补偿金而查阅、审核许多资料，劳动强度比较大，同时容易出错。

（3）准确性差：

由于农民每张票都需要人为审核、无论涉及费用多少、人员多少，都要手工计算，不可避免有资金核算问题出现和排长队问题。

（4）乱收费难以控制：

医疗单位有可能采用虚假手段，把费用标准提高，最终是农民吃亏。在审核时对成千上万张票据，成千上万个收费项目不可能做到一一审核，做到准确无误。

（5）监督难到位：

监督部门需要审查原始记录，堆积如山的票据需要人力、物力、财力，走访农民时，农民对自己的交费票据保存差，农民也很难提出具体实质性问题，使监督机制完善无法到位。

（6）影响继续参加合作医疗积极性：

综上所述，突出表现出来的弊端都直接影响农民参加合作医疗积极性，农民不愿为几角钱往各部门跑，如果补偿不及时、不到位对农民来说也是无济于事的，如果前期医疗费用不能自己承担，就谈不上补偿了。保证农民补偿及时、到位是重要的。

三、目前一些市场软件系统的情况

大部分软件系统能够实现了电脑记账，核发补偿。降低了不少劳动强度，同时保证了核发的准确性。但无法从根本上避免补偿手续繁琐、机构庞大、乱收费等问题，这不是软件自身的问题，而是软件运作的模式问题。同时由于一些软件采用的技术手段、思路的不同，对于贫困地区对软件系统的巨大投入也担负不起。

第二章：赛优《新型农村合作医疗信息系统》简介

一、 产品简介

为适应《新型农村合作医疗》在全国推广、建立起覆盖全国各县、市、农村合作医疗信息网络和农村医疗信息保障平台。实现全国各县、市内合作医疗信息数据共享和信息交换，继而全面推广《新型农村合作医疗》在全国的顺利实施和普及。

北京赛优科技有限公司《新型农村合作医疗信息系统》立足推广普及，使全国所有贫困地区也能够使用上《新型农村合作医疗信息系统》。全面采用B/S和C/S模式，借助互联网通讯和中心数据库强大网络功能，实现用户数据安全性、完整性和时时性，确保用户使用简便、快捷、准确。

本系统具有以下特点：

1、采用VPN技术组建安全、可靠、稳定的虚拟局域网

采用VPN技术将合管办中心、合管办分之机构及定点医疗机构网络互联起来，形成一个虚拟局域网，保证系统在一个安全、稳定、快速的网络上运行。不仅比使用DDN专线大大地降低了网络费用的投资，同时也解决由于使用PSTN拨号方式给网络带来的速度慢和不稳定的困扰。

2、实时联机交易模式

网络采用了VPN技术后，扩展了通信线路带宽，可以保证所有的交易都将能采用实时联机交易方式，定点医疗机构门诊消费数据及住院信息能够及时传送合管办中心，有利于对定点医疗机构的监控。同时在个人档案变更、缴费情况、个人帐户划拨、医保目录变更等，都能实时地反映到参合人身上，避免因时间滞后造成数据的不准确，给参保人造成不必要的麻烦。如停保、退保、卡证挂失等都能及时控制参保人在门诊刷卡或住院就诊。因为联机交易，个人帐户余额都是从数据库中读取,这样做将大大提高了数据的安全性。

3、集中数据存储方案：

由于我们的系统采用VPN技术组建起来的虚拟局域网，从而保证系统能够在广域网中支持高效的实时联机交易，这样的前提条件下我们就可以采用集中数据存储方案了。将所有各网点的数据集中存储在医保中心数据库服务器，各网点不在保存数据库，这样即保证数据库的易维护性，同时也保证了数据的完整性、一致性、实时性和安全性。

4、模式多样化：

本系统整个构架即支持“先补偿”，也支持“后补偿”模式。同时支持“商业运作”。无论用户采用哪种补偿模式，本系统完全支持。对于初期制定补偿方案后期需要改动，用户可自行调整补偿方案，无须依赖软件公司技术支持。

5、统一信息交换平台作基础：

本数据库平台采用SQL Server2000，实现用户合作医疗信息电子化，并且具备无限的扩展空间。合管办中心安装Windows 2003网络操作系统，确保系统的安全性、易操作和易维护性。

6、产品的开放性：

本系统采用开放式开发理念，不仅保证本公司可以升级系统，其他公司、个人、团体也可开发自己的功能模块，只需轻松拷贝便可嵌入本系统。

7、产品的灵活性：

灵活的系统参数管理，保证了不需要开发商的技术支持，用户自己修改参数后就能使系统满足新的政策需求。模块化开发思想奠定了产品灵活性的基础，为不同的用户选择定制了各种模块。用户通过对模块的授权便可轻松实现整个合作医疗的制度、机制管理。

8、系统的可操作性：

本产品综合了以前各地搞《新型农村合作医疗》的经验和目前市场一些软件的优点和特点，实现各县无需试点运行，就可直接全面推广，借助本系统资金管理功能便可顺利核算。

9、产品的人性化设计：

本产品“以人为本”，各地区对电脑使用水平不一，立足“全面普及”，用户界面简单、易用，大大提高用户操作使用速度。

10、测算自动化：

可以根据当年的经济情况、上年的运营数据自动测算出本年度的筹资水平和补偿标准。

11、文件电子化：

可以灵活地制定各种筹资政策和补偿政策，且可以把制定的文件通过本系统下发到下级部门。

12、管理规范化：

对各级的合管办拨款严格管理，并且将数据以加密的形式传送，保证数据的真实可靠性。

13、监督透明化：

在合管办核算系统和报表系统中都存在严格的数据互审功能，保证数据的一致性，提供在运营过程中为各种基金每月预警功能，可以提前了解基金的运营情况。

14、务全面化：

可以灵活制定多种筹资渠道和补偿方式；提供灵活的统计评价以及分析决策，同时可以在多个经办机构之间进行比较分析，辅助决策。

15、操作简单化：

提供多种快捷的操作方式、灵活地选择各组组合查询、自动地补偿计算方法。

16、产品功能强大：

本产品不仅在功能上涵盖所有《新型农村合作医疗》需求功能外，还扩展了HIS信息系统。各医疗单位门诊、住院、划价、收费一应俱全。对已经使用了HIS系统的医疗机构，该系统配备了相应的接口，避免了医院的二次录入，减轻了工作强度。同时支持海量数据差异下载。

17、产品规范性：

除根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》建设规范纲要内容实现软件规范外，还制定了详细的参合人员编码规范、参合人员花名册录入规范、二次录入与HIS系统接口规范等。

二、 管理模式：

1、管理流程

（1）、数据中心：处理、储存各用户数据，同时提供数据交换中心，使各地用户共享数据

（2）、备份：保证用户数据的完整性、统一性。

（3）、门诊业务端：负责设置本地用户自己数据，收取合作医疗人员的门诊费用，自动、时时实现相应补偿。

（4）、住院业务端：负责设置本地用户自己数据，收取合作医疗人员的住院费用，自动、时时实现时时补偿。

（5）、基础项目设置中心：负责县、市级单位管理《新型农村合作医疗》政策、制度的实施与控制，通过设置可以调控本地区收费比例，收费项目等。实现统一全面管理。

（6）、核发中心：负责本地区所有医疗单位补偿基金的核发统计、查询等。

（7）、监管中心：负责监督、管理合作医疗运行情况，通过对核发情况查看，做到时时监控，对于存在的问题可早期发现实现监督到位、管理到位。

（8）、业务报表中心：提供大量《新型农村合作医疗》统计数据，为监督、测算奠定基础，使整体运作情况了如指掌，通过报表数据有依据性的计算整体资金下年度运作政策。

（9）、资金测算中心：包括《合作医疗筹资标准测算》，《资金分配测算》、《历史数据对比测算》、《医疗补偿标准测算》等。通过软件测算更为直观的制定本地区合作医疗资金运作管理制度。

2、补偿模式：

支持各种补偿模式。

先补偿指“先补偿、后结款”，参加合作医疗人员在就诊时得到补偿，后结款指各医疗单位先为各患者前期垫付。每周、每月或每季度到核发中心领取资金。

后补偿指患者在就诊时前期自行支付全部费用，定期带相关手续到合管办领取补偿金。

3、业务流程

（1）参合管理

全县农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，一户一证或一户一卡，持证（卡）就诊。合作医疗证或卡由“合作医疗管理办公室”统一发放，农民的档案信息由“合作医疗管理办公室”录入计算机。（根据我们的实际使用证明，使用合作医疗证有很多弊端，比如填证要费很多的人力物力，准确率还难以保证，使用合作医疗卡就不存在这一问题，只要信息中心录入参合人员信息，患者就诊时，出示医疗卡，输入密码，系统就会调出此人的全部信息；对于来年的续合，有增减人口等问题，存在着修改登记内容的情况，那么合管办把电脑里的记录修改后，合作医疗证就要收回，修改后再重新发放到农民手中，浪费人力、物力、财力。如果使用合作医疗卡就免去了这些麻烦，待来年参合人员信息修改以后，持卡人还用原来的卡，显示的信息自然就是最新信息了，所以我们建议大家使用合作医疗卡，这样，对合作医疗的持续发展是有很大好处的。）

（2）门诊补偿（先补偿）

乡镇医院将在本院发生的门诊补偿和在村卫生室发生的门诊补偿，录入计算机，通过计算机网络上传给“合作医疗管理办公室”，再按月到“合作医疗管理办公室”结算。

（3）住院补偿（先补偿）

乡镇医院将在本院发生的住院补偿录入计算机，通过计算机网络上传给“合作医疗管理办公室”，再按月到“合作医疗管理办公室”结算。

4、运作模式：

根据《数据流程图》和《业务流程图》实现了《新型农村合作医疗》“政府管理、商业运作”。由政府管理、部门负责制度政策监督实施、筹措资金。由各地区银行或保险公司等负责补偿比例的制定、管理、发放。各部门协调管理，互相牵制、协调，整体运作形式统一、简便、易于管理。

5、运作模式优点、特点：

（1）、可操作性强：借助本软件系统各职能部门之间分工明确，同时大大减少人为干预，部门之间协调工作，统一性强，出现问题的环节降到最少，监督管理到位。

（2）、资金流动环节：资金流动一共两个环节，个人、医疗单位；医疗单位、资金补偿机构。环节的减少，不仅降低了工作人员的劳动强度，同时减少了一些冗余部门的设置，对于监督部门监管工作，增加了资金流向透明度，易操作、易管理、易实施。

（3）、工作效率高：部门设置精炼，操作环节少，大大提高了工作效率，不必为合作医疗设置过多的部门和人员。做到机构精简，工作效率高。

（4）、监督到位：通过《监管中心》可时时查阅医疗单位补偿情况，基金发放情况。

（5）、补偿手续简化：个人到医疗单位就诊，出示医疗证或医疗卡直接得到补偿，补偿比例、金额由系统自动汇总，减少人为干预，系统担负了补偿的准确性、合法性。个人不必到相应部门进行二次清算，大大减少了个人和部门机构之间的手续审批，做到“即治即补”的原则。

三、 数据安全机制

1、立多重数据备份

（1）各业务客户端数据自身要保留之一年以上

①负责设置各医疗项目标准单位保存各项设置数据，如果修改需在本地修改后上传数据，经合法确认后写入数据中心。

② 各业务客户端每天工作数据保存在本地计算机内，每天或一周上传业务数据，经合法和解密确认后写入数据中心。

（2）数据中心每日自动备份数据与日志。

2、建立加密机制，利用文件自定义加密技术将上传数据进行加密处理。

3、建立多级审核、检验。将上传业务操作数据利用加密计算方法解开核对主、细记录完整性、真实性后方可写入数据中心，同时每日各客户端可将本地客户端数据与数据中心校对，发现问题公司对数据进行应急处理。

4、建立数据上传专用加密通道。

5、建立数据相互恢复机制，客户端数据、数据中心数据、备份数据一旦任何一方数据丢失或损坏都可以从另一方备份数据进行恢复。

6、基于互联网技术，采用C/S运作模式，将各涉及安全问题完全封装在客户端程序内部，保证数据中心数据的隐蔽性和安全性。

7、采用C/S 、B/S独立运行，防止互联网入侵数据中心，本系统采用C/S 、B/S服务器分离，大大加大了数据中心数据的安全性、可靠性。

8、数据中心采用物理安全策略、访问控制策略、防病毒策略和信息保密策略等。

四、 价格性能比较：

本系统软件采用开放、加密方式研发，在确保数据安全、完整的前提下，以节省用户投资为立足点，运用互联网技术核心为手段，通过先进的开发工具及开发平台研制而成。不仅在性能上大大提高，网络速度同时也优于“分组交换网”，价格上更显优势。

第三章：《新型农村合作医疗信息系统》主要功能模块介绍

本系统主要由3大子系统组成，即合管办中心管理系统、定点机构结算系统、定点机构结算接口。

1、 合管办中心管理系统

1）系统管理

系统管理包括用系统登录、户权限管理、操作日志管理、交易日志管理、数据库备份、报表修改等功能。系统管理着重安全性、业务易拓展性、易操作性进行设计。

2）参数管理

系统参数包括了基本政策参数、报销结算政策参数、数据字典等功能。为了让系统设计更为灵活、易于扩展，系统参数的设计起了非常重要的作用，系统政策参数都按年进行管理，即每年一政策，这样可以避免跨年度缴费或报销结算因为政策的调整导致计算结果的错误。

3）基础数据管理

基础数据管理主要包括医保目录管理、病种资料管理、病种与药品对照表管理、定点医疗机构管理、合管办分支机构、行政划分等内容。

4）参合管理

参合管理包括了家庭档案管理、家庭合并、家庭分离、参合登记、参合管理、个人本地转移等内容。

5）基金管理

基金管理主要包括参合缴费、缴费台帐查询、缴费明细查询、欠费家庭查询、基金收入、基金支出、家庭帐户划拨、家庭帐户划拨、划拨查询等功能。

6）卡证管理

包括卡证发放、卡证管理、卡证密码修改、家庭帐户余额查询、家庭帐户冲减等功能。

7）审批管理

主要包括慢性病资格待遇审批、特疗项目审批、转院审批、医疗审批等功能。

8）审核管理

审核管理包括异地门诊报销审核、异地慢性病报销审核、异地住院报销审核、定点医疗机构门诊数据审核、定点医疗机构慢性病数据审核、定点医疗机构住院数据审核模块功能。

9）结算管理

主要包括异地门诊报销结算、异地慢性病报销结算、异地住院报销结算、二次补偿结算、住院分娩补助结算、门诊月结、慢性病月结、住院月结及月结查询等功能。

10）医疗费用查询

主要包括门诊费用查询、慢性病费用查询、住院费用查询、门诊费用情况统计、慢性病费用情况统计、住院费用情况统计等功能。

11）统计报表

统计报表基本上囊括了所有合管办所需要的报表，包括合作医疗情况（月报）、合作医疗基金使用情况（月报）、社会经济情况、农民参加新型农村合作医疗情况、新型合作医疗基金筹资情况、新型农村合作医疗基金使用情况、新型农村合作医疗住院补偿情况、新型农村合作医疗门诊、体检补偿情况等报表。

12）决策分析

包括方案测算、检测情况、决策分析、健康档案分析、参合群体分析、疾病信息监测等功能。

2、定点机构结算系统

1）系统管理

系统管理包括用系统登录、户权限管理、操作日志管理、交易日志管理、数据库备份、报表修改等功能，。系统管理着重安全性、业务易拓展性、易操作性进行设计。

2）基础数据管理

主要包括医保目录管理、药品对照表查询、数据字典管理等功能。

3）申报管理

包括特殊治疗项目的申报与审批情况查询。

4）门诊管理

包括门诊结算及门诊查询、门诊退方等功能。

5）住院管理

包括住院登记、住院明细录入、明细上传、住院试算及住院结算等功能。

6） 帐户管理

包括家庭帐户余额查询、家庭帐户密码修改等功能。

3、 定点机构结算接口

1）门诊结算接口

2）门诊查询接口

3）门诊退方接口

4）住院登记接口

5）取消住院登记接口

6）明细上传接口

7）删除明细接口

8）住院结算接口

9）住院试算接口

10）取消住院结算接口

11）住院查询接口

12）住院明细查询接口

第四章：售后服务

新农合系统是一项涉及面广、实施周期长、规划难度大、投资费用高、关系到企业长远发展规划实现的大型复杂的系统工程，需要一套科学服务方案，保证系统的成功实施，并为企业带来显著效益。我公司将以“贴身、贴心、贴切”服务原则，以“质量就是生命、时间就是信誉、超出客户期待”的服务理念为客户争取最大利益，为此我们承诺：

1、第一时间响应，满足客户一切合理需求。

2、建立用户详尽的客户档案，为客户提供终身可靠的服务保障。

3、提供7天24小时技术支持和故障申告响应服务热线。

4、电话支持响应时间：立即；现场维护响应时间：24小时；

5、在出现普通故障时，我们即时进行网络远程维护，以最快速度解决问题。

6、我们在应用软件安装调试完毕或进行重大维护后，给用户方提交一份完整诊断表，提供使整套应用软件能够顺利安装及投入运行的所有服务。

7、我们接受用户与其共同对所成交方案进行进一步优化，并形成实施方案。

8、在应用软件运行过程中出现与设备有关的故障，我们先对故障进行诊断处理，所有费用由本项目我们负责；若为设备故障，则由用户方通知设备供应商进行维修处理，所有维修费用由设备供应商负责，我公司并有责任协助设备供应商进行处理。计算机及其它外设有关的故障，由设备供应商对设备故障进行诊断处理。

9、定期回访服务

10、每个月( 具体时间间隔与客户商定)对客户所有电脑设备，包括软、硬件网络等进行一次全面的检查，解决现有的问题和检查中发现的隐患问题。并为客户提交总体报告。

11、应用软件免费售后服务期为验收合格后一年。

12、免费调试及相应人员培训。

13、如遇修改后，我公司将提供相应系统修改或升级服务。