新蓝海电子病历系统

1、电子病历的设计：

a.用于住院、门诊医生、护理人员填写患者病历内容。

b. 用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、语音等病历资料。

c.用于门急诊病历、住院病历、首次病程记录、一般病程记录、手术记录、出院记录（或死亡记录）、会诊记录、病例讨论记录、病案首页、三测单、医嘱、治疗申请单、入院评估、观察项目记录表、危重患者护理记录单、医学影像资料、检查、检验申请单，检验、检查报告、各类知情同意书等的输入和打印；

d.支持模版输入、表格式、自然语言、文本录入的病历编辑功能，并支持以上三种方式的混合使用，其中自然语言的录入方式支持图文编辑，在同一界面完成文字、表格和图形的编辑，能对图形图像作标注，能在病历的任意位置制作表格，同时实现类似Word的表格处理功能，如：合并、拆分、表格的大小，列宽可以任意调整，不限制表格内列的长度，不需要由专业IT人员去调整打印输出，病历的格式、版式、内容便于调整以满足医院需求变化。使用结构化、表格化的病历模板填写病历，只需要填写简单的几个字，其他大部分内容的填写可通过勾选完成；系统同时能将使用表格填写的病历内容自动转换成文本化语言；支持医嘱、检验、检查结果提取输入。

e.采用自主开发的类似Word的“所见即所得”编辑器。编辑与排版时看到的就是打印效果系统。需提供有医学语言的输入法工具，引导式录入，支持单选、多选、有无选择等多种辅助输入操作，可重进行选择操作。提供从国际疾病分类法(ICD-10)和中医诊断证候疾病库中查询诊断的方式，支持拼音码、五笔码、汉字等多种查询方式，提供自定义诊断的输入；同一病人各病历项的内容前后能够自动复制、剪切，减少重复录入功能；提供常用词、存取模板功能；表格病历点选能采用默认值、自动化选项处理等加快病历的完成速度。提供医疗文书书写过程中常用的特殊符号集如：℃，℉，‰，㎡，mol等，提供上、下标功能，支持动态插入症状、体征、关键词等功能，具备临床指南和辅助诊断提示功能：支持自定义的专家知识库，可以在书写病历过程中对输入的数据实时检查、及时提供各种提醒信息，包括医嘱提醒、病历书写提醒等，同时可自定义数据校验规则。

f.病历的保存：支持在保存病历资料的同时，把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统能以保存时的样式重现，使病历数据真实地反映出原貌；对新写的病历，则使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案管理能及时准确地在系统中得到响应。

g. 病历批注及留痕：支持上级医生对下级医生工作的批注及修改。真实记录病历修改历史，支持无限级痕迹保存。系统登录、病历保存需输入#，签名控制、修改的痕迹保留，保证病历的安全性。痕迹保留应与病历一体化存储，以保证病历数据与修改痕迹数据的一致性，避免由于数据库崩溃导致痕迹信息的丢失。所有的修改均保留痕迹，可实现留痕及整洁查看两种模式。

h.提供病历完成时限的消息提示，可对医生进行警示及辅助医疗质量管理

2、知识库查询：

提供常见病诊疗规范及其他的相关诊疗规范进行在线的帮助，提供ICD10诊断库和中医诊断库方便医生快速查询。

医学知识库是支持病历书写与质量控制的医学基础知识数据库，系统要求已建立和积累了一定量的医学知识库，并能由用户自行添加和完善医学知识库。包括：

样式库：根据卫生部门的病历书写规范而设计的各专科各种病历的样式库。

模板库：各专科的各类疾病的病历模板库。

代码库：疾病编码采用标准的ICD10码、手术代码

术语库：各专科的医学知识术语库，需支持国际系统医学术语全集(SNOMED)

预警库：各种工作质量控制点与病历逻辑校验的知识库

3、检验检查结果查询：

同一界面中查阅到各医技科室产生的报告和结果，也包括护士工作站的护理记录、体温单。

危急值提醒功能：根据检验、检查科室的特殊结果和护理记录，需要实时提醒医生进行相应处理。

4、病历打印输出功能：

打印格式化内容可自由定制；提供灵活方便的病历打印、续打、套打、按页打印、分科打印、出院一次性打印等多种打印方式。支持整洁打印及带痕迹打印，所有打印必须有预览的功能；自定义病历模板打印或套打；系统有灵活的打印格式编排功能，可以根据医院的实际要求进行定制。

系统打印出来的病历每页具有唯一标识，避免伪造病历； 可采用流水号和流水号加密的方式进行。提供该标识的验证程序。

完整病历导出功能，导出内容包括首页、医嘱、病历、护理记录、检验结果、检察报告等完整病历内容。导出文件不能修改。病历文件的导出由权限控制并有记录。

5、科研统计查询和分析功能

提供丰富的病历检索功能，应用各种检索条件，方便的查询和统计未归档病历和已归档病历，保证科研、教学、管理需要。要求基于结构化的查询，非全文检索查询。 能实现业务操作员、科室主任（护士长）、医院职能科室、院长、卫生局等多级查询与检索功能，各级人员只能查看权限范围内的信息。具体要有以下查询功能：

自由检索：用户可自定义检索策略，并可以进行模糊检索。

医疗服务质量分析：包含疾病及其临床诊疗分析，护理行为及其效果分析，医技诊疗分析，药剂运用及效果分析。

医疗环节质量管理：通过时限，时点提供医疗环节质量管理统计功能。

6、支持三级医生病历审核功能

符合“三级医生查房制度”的管理要求，系统根据医生的职称、聘任职务级别等，对上下级医生之间的审核签名进行控制；

7、电子病历系统的其它功能：

●支持智能化，通过和专家系统、专业知识库的连接，可提示医生的用药禁忌、病历书写质量控制，系统支持合理用药监控与用药指导，避免医疗错误，提高医疗质量；

●具备病历质控能力，病历书写时间自动预警、提醒功能；提供查错功能，自动警示常见的逻辑错误（例如：男性病人书写月经史时自动高亮警示，病人基本信息为婚姻状况和婚育史中的婚姻状况是否一致等），并指明错误位置便于医生修改。

●支持分级别、分病种的定制病历，保证各专科病历的特异性，提高病历质量。

●支持多媒体的病历形式；病历里面可内嵌声音、图片。

●打印的纸质病历格式须符合卫生主管部门和医院的要求；

●当医院业务需要时，可以支持实现无线应用、手机短信功能；

●提供医生与医生，医生与护士之间互发消息的功能；

●设置公告信息栏，及时通知医生和护士需要注意的事项；

●具备查询新收病人一览表的功能，方便医生交班；

●要求多次转科的病人的医嘱和病程记录自动按转科的次数分页打印；

●死亡记录：填写病人的死亡资料（包括死亡记录、死亡讨论）。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

●出院小结：填写病人的出院小结。绝大多数内容可以自动从系统种其它地方引入，系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

●病案首页：按照卫生部门要求，自动从其它地方带入首页组成项目内容，也可以逐项填写（或修改），并打印存档。