通软电子病历信息管理系统EMR

一、产品介绍

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历；病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是医院以病人为中心的医疗过程的全面信息。

二、适用范围

二级综合医院、中医院、妇幼医院、专科医院

一级综合医院、中医院、妇幼医院、专科医院

私立医院、医养结合医疗单位

三、系统特点

支持丰富的病例类型

支持住院志、病程记录、离院记录、专科记录、手术麻醉、其它记录等多种病历类型，并且还可以让用户增加自定义的病历类型；还支持对产妇的新生儿单独进行病历、三测单的书写。

支持内容外观调整

支允许对病历内容的版式外观进行控制，使病历的版式外观更具有人性化。

支持表格图形等多种展示样式

支持表格、图形、上下角标的处理，表格在表达意思上的直观和准确性，在病历的专科检查和制式病历中具有广泛的应用。

病例书写快捷准确

病历书写的快捷性和准确性。编辑器提供了输入域、单选、多选、录入提示、知识库、病历现有数据提取等功能，通过模板的制作配合，大大加快了病历的生成速度。

签名功能完善

三级签名功能，通过录入密码来进行病历的签名，三级医师的修改或删除使用不同的标志和颜色显示。

打印类型丰富

多种病历打印功能。病历所需的整洁打印、留痕打印、续打、局部选择打印、批量打印功能。全过程的病历质量监控，系统实现了质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核。

四、功能概述（系统包括的子系统及模块名）

电子病历

住院病历、签名管理、病历模版、页眉模板、文档类型、病历类型、病程类型、病历级别、特殊符号、知识库、数据源设置、数据源绑定、表达式管理、痕迹管理，病历归档、病历召回、病历打印

五、主要功能描述

电子病历系统能实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是医院以病人为中心的医疗过程的全面信息化。建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，是医院管理的需要，同时也是宏观医疗管理的需要。本公司电子病历系统不仅提供了病历的书写工具，能极大地提高病历书写效率，还提供了从病历书写到归档整个过程的质控、查询服务，规范医院的管理。包含门急诊电子病历、住院电子病历、电子病历权限管理、电子病历浏览器、病历结构化检索、护理电子病历、临床知识库等子系统。主要支持以下功能：

1、支持XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，能够支持住院志、病程记录、离院记录、专科记录、手术麻醉、知情文件、会诊记录、其它记录、护理文书、图文诊疗报告等多种病历类型，并且还可以让用户增加自定义的病历类型。还支持对产妇的新生儿单独进行病历、三测单的书写。

2、支持类似MS Word所见即所得的编辑方式。允许对病历内容的版式外观进行控制，使病历的版式外观更具有人性化，而不是统一的机械输出。MS Word 的所见即所得的编辑方式易用性和方便性已广泛为大家所接受，特别是打印的效果和编辑时看到的效果是一致的，这个是电子病历的一项重要功能指标，始终保持电子版和纸张版的一致性，在任何时候，可以通过纸张输出病历的原始格式。

3、支持表格、图形、上下角标的处理。表格在表达意思上的直观和准确性，在病历的专科检查和制式病历中具有广泛的应用，表格在版面排版的特殊作用，决定了编辑器要很好支持表格功能（如合并、拆分单元格等）。病历草图的标注在表达意思上有时比文字叙述更直观、明确，病历中经常用到。上下角标在产科病历中体现很充分。

4、病历书写的快捷性和准确性。编辑器提供了输入域、单选、多选、有无选择、录入提示、关键词、知识库、数据源、病历现有数据提取等功能，通过模板的制作配合，大大加快了病历的生成速度。

5、三级签名功能。通过录入密码来进行病历的签名，三级医师的修改或删除使用不同的标志和颜色显示，非常直观，责权分明。

6、多种病历打印功能。病历所需的整洁打印、留痕打印、续打、局部选择打印、批量打印功能。

7、全过程的病历质量监控。系统实现了质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

1）监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。如：住院志必须有上级医师审核签字，日常病程记录中必须有上级医师查房记录；住院志必须在入院后24小时内完成，上级医师查房必须在入院后48小时内完成；必须完成住院志和首次病程记录后才能书写其它病程记录等。

2）监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表、入院时间等，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

3）监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。从而达到预防“病案缺陷发生，减少医疗纠纷”的目的，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，大大提高了临床工作的医疗质量。

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