牛牛电子病历系统EMR

一、 系统概述

辅助医生规范、有效地完成病人医疗过程中各项医疗信息处理工作；通过数据接口，与其他系统模块联通，实现医院医疗行为的规范化乃至智能化管理；

提供临床医疗环节质量管理的提示和警示标志，严格督导医疗行为规范有序的进行；为其他系统和模块提供相关医疗信息；实时掌握病人各种动态信息，产生各种统计报表，方便查询；为医院住院、药品、医技、手术等相关系统和模块提供所必需的输入和输出数据接口。

二、 主要功能

（一）业务处理功能

1．医疗文书处理

支持住院医疗文书的录入、生成、修正、阅改、定稿、查阅作业；

支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历；住院记录；首次病程记录；每日病程记录；住院医师/主治医师/主任医师查房记录；病史阶段小结；病例讨论或疑难病例讨论；转科记录（转出和转入）；会诊记录；各类知情同意书；手术记录（特殊检查创伤性治疗记录）；麻醉记录；出院小结；手术前讨论、手术后小结；科内交接班记录（包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病人等信息）；住院病案首页。

支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD -10编码。

支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印；支持门诊医疗文书的打印。

所有医疗文书具有三级阅改功能，包括：支持阅改权限控制；支持自动记录阅改人、阅改内容、阅改时间；支持 “原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同内容的正确显示，以便追溯阅改责任。

支持病例书写基本规范相关文件的在线查询。

2．病历自动生成

支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化、代码化，为关键词查询提供可能。

支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。

支持“医疗信息传递式” 病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。

3．医嘱生成

支持医嘱录入、停止、废止；支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中；支持不同属性医嘱的处理功能，包括：

按时间区分：长期医嘱、临时医嘱；

按类别区分：药物医嘱、医技医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等；

按性质区分：成组医嘱、排他性医嘱、产科婴儿医嘱、嘱托医嘱、会诊医嘱、出院带药医嘱等，其中：

成组医嘱：一条成组医嘱包含一组事先己定义过的多条医嘱（新入院、手术、单病种、护理、医生自定义医嘱等），也称套餐医嘱；

排他性医嘱：本类医嘱录入有效后, 可按事先定义的要求自动停止全部或部分其他医嘱的执行 ( 出院、转科、转院、死亡；手术、监护室医嘱等 )；

因某种医嘱的存在，不允许与其拮抗的新医嘱的录入( 药物、检查、治疗等医嘱 )；

产科婴儿医嘱：该医嘱用于识别母婴医嘱执行的联系和区别，包括标记双、多胎婴儿医嘱录入和停止；

嘱托医嘱：自带药品的医嘱录入和停止，不计费，保留医嘱的完整性；

会诊医嘱：医嘱录入提示书写会诊申请；

出院带药医嘱：出院医嘱录入后方可录入本医嘱。

支持医嘱补录，以保证在非正常情况下（抢救等）, 先用药后补录。

医嘱录入欠费警示、录入药物拮抗警示、药物过敏警示等。

4．数据处理

通过标准化数据接口，调用如下信息：

可调用出入院管理模块中病人的基本信息、床位信息；

可调用药品管理模块中的药品信息（适合病房用药特点），包括库存和药价信息，具有“缺药”报警提示功能；

*下化验、检查医嘱时可调用医技检验管理模块中的知识库内容，具有化验、检查项目及相应的收费提示功能；

*可方便采集ICU监护设备的记录数据，并可进行编辑；

通过标准化数据接口，提供如下信息：

病人医疗信息可传送到医院病案管理模块；医生医嘱可传送至护士工作站；医技医嘱可传送至医技科室管理模块，完成医技检查申请、预约处理；手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块，完成术前准备；向医院其他模块准确提供相关的统计数据。

5．查询统计

医疗文书全程或局部查阅；

医嘱查询：长期医嘱、临时医嘱和分类医嘱查询；

科室信息查询：各科、各病区住院人数，各类（危重、一般、当日入院）住院人数，疑难病人和会诊需求的集中查询，分科、分病区的住院病人信息查询；

任务查询：所有住院病人实时任务（重要任务、未完任务、超时任务）跟踪；

结果查询：放射、检验、病理、手术结果等查询；

关键词查询；门诊待诊、在途、诊治病人的查询等。

6．辅助诊疗

具有临床症状的采集功能；*基于知识库及临床采集的信息，运用一定的算法，提供可能的诊断及治疗方案，供医生参考，并由医生确认；具有临床诊疗术语规范化处理功能；具有毒性药物自动提示和报警功能；具有处方配伍药理审查功能；具有辅助疗效分析功能；*具有多媒体病历的制作功能；

支持鉴别诊断自动提示，诊疗适应症、禁忌症自动提示，手术适应症、禁忌症自动提示，重要检查、检验阳性结果提示可能出现的疾病；

7．报表统计

支持填报管理部门规定的各类统计报告；支持部分特殊报表的产生。

（二）综合分析功能

本软件以“医嘱”、“病人住院录”“门诊病历”等相关医疗文书作为信息源，直接获得各种医疗信息，并能自动完成上级主管部门规定的各种统计项目，打印相应的统计表。

系统具有疾病发病率/科别就诊率实时统计功能，并能自动绘制单病种发病/科别就诊趋势图；

提供住院病人的医疗信息，辅助医院管理部门实时掌握住院/门诊业务动态、业务科室工作量、人员和物品的配备、费用收支的发生情况等；

提供医疗环节质量管理数据，实现全程医疗质量管理考核。

(三) 管理控制功能

1．用户权限控制

双重身份确认：系统权限和应用层权限双重身份验证；

访问权限设置：由系统管理员统一设置和界定用户允许浏览、生成、修改、打印的文书类型，允许使用的各个功能模块，允许访问的科室范围等；

访问权限的即时确认：在诊疗过程的各环节中动态查询该用户权限，并在需要的环节提示医生输入密码后方能生效，以保证医嘱、医疗文书的有效性、唯一性和可靠性。

2．医疗文书安全控制

文书访问权限控制：医疗文书生成后，该文书修改、定稿、存档和三级阅改均有严格访问权限；

医疗文书的访问权限的控制机制，符合国家保密制度要求；

医疗文书的所有修改和阅改过程，都要留有更改或删除痕迹；

医疗文书的保存，必须采取可靠措施防止无意或恶意地被篡改、删除；

医疗文书的备份保护，使用工业级加密保护方式。

3．医疗质量控制

具有在人机界面上直观显示当前任务情况的功能；

*提供处方/医嘱的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等；

具有规定时间内必须完成医疗行为的自动提示和报警功能；

发出《病危通知书》后，具有主任医师在规定时间内查房的提示报警功能；

发出手术、创伤性检查和治疗、输血、化疗医嘱后，具有核查是否办理相应的《知情同意书》的功能；

发出检验、检查医嘱后，具有核查检验、检查科室是否在规定的时间内提供相应结果报告的功能。

其他医院需要的报警提示功能。

三、 优势/特色

1．基本业务处理部分

系统可以智能地处理医嘱与检查检验申请单、医嘱与皮试、医嘱与病程记录、医嘱与附加诊疗项目之间的关联对应；

实现全部住院医疗文书按规范格式生成；

实现医疗文书的数据库存储和管理，达到国家规定的保密级别；

区分不同属性的医嘱、不同类型的病人，实现医嘱的全过程管理；

具有处方/医嘱智能审核功能，实现医疗质量控制的全过程监控管理；

能够统计分析、实时监控医疗信息和费用信息；

与PACS/RIS/LIS的标准数据接口，实现医学图像和检查检验报告的共享查阅。

2．电子病历部分

病历的半结构化处理和书写编辑功能，极大的提高了病历书写的速度，且与国家正在制定的病历基础数据集兼容；

特有的表格和图像编辑功能，可满足不同病历格式的需求；打印功能强大，包括打印修改痕迹和不打印修改痕迹的整洁打印功能，病程的续打功能等；

特有的行保护和修改痕迹保留功能，避免人为的修改一些重要的内容，很好的保持了病历的真实性，同时也保证了监控数据的正确性。

特有的模板嵌套功能，极大的减少了模板的维护数量，大大降低了维护成本，通过有限的模板可实现医院各科室不同病历的要求；

病历文件通过特有的加密和压缩技术，不仅增强了病历的安全性，同时节省了病历存储空间。

3.* 医疗质量控制部分

能够自动判别诊疗行为是否符合《医疗事故处理条例》的规定，一旦医师有违规行为发生，警示系统就会自动向本地医师和医务处发出提示和报警信号，使医疗行为始终处于受控状态；

系统能提示医师在常见病、多发病的诊断和治疗方案上是否符合相应的《疗效标准》和《诊疗常规》。