通用电子病历系统EMR

通用EMR电子病历系统是一款为方便住院医生书写病历，使医生从繁重的医疗文书工作中解放出来而开发出的一套病历书写管理系统。让那些医务人员可以便捷的管理病人病例。

病人登记时录入的内容，是可以直接在病历中调用的，在建立病历模板中用{}（说明：花括号）把姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、职业、住址括起来，调用模板后将会自动调用登记时的内容。

通用EMR电子病历系统 病案管理：

一、病案排列次序与整理

（一）住院期间病案排列次序

1.体温单（按日期先后倒排）；

2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；

3.入院记录，入院病历；

4.诊断分析及诊疗计划；

5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；

6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；

7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；

8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；

9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；

10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；

11.检验记录单（按页码次序顺排）；

12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；

13.中医处方记录单；

14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；

15.病案首页；

16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；

17.门诊病历；

18.上次住院病案或其他医院记录。

（二）转科后病案排列次序

转来科（前科）的转出记录、入院记录或相当的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。

其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。

（三）出院后病案排列次序

1.病案首页；

2.住院证（死亡者加死亡报告）；

3.入院记录，入院病历；

4.～14.同住院期间病案的排列次序。如有尸检报告，则排列于（9）病理检查项内；

15.医嘱记录单（按日期先后顺排）；

16.体温单（按日期先后顺排）；

17.其他；

18.门诊病案。

注：凡二次以上住院病院或其他医院记录，依顺序订在最后；如住院病案与门诊病案一并保存者，则订在门诊病案之前。

（四）整理病案注意事项

病案由医护人员共同负责整理。

1.新入院患者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单：其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。

2.住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等，先由护士夹在住院病案体温单之前，待病案室巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。

3.住院病案的体温单、医嘱记录单，特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。

4.患者出院时，由住院医师或实习医师填写病案首页，并经主治医师或科主任审签，由护士长或办公室护士按出院病案排列次序整理后送结帐处，由病案室去结帐处收取。

二、病案的保管与使用

（一）入院病案管理

1.病案室每日两次到住院处查对再次入院患者姓名，主动找出旧病案送到病区，由值班医护人员签收，或由经治医师向病案室办理借用手续。

2.病区需要向他院借用病案或索取病历摘要时，可通知病案室，由病案室负责办理借用手续，将病案送往病区，由经治医师签收。

（二）出院病案的归档程序

1.在患者出院前一天，经治医师将住院病案、门诊病历、出院证，必要时诊断证明书和出院后用药处方等填写和签字后，由总务护士或护士长将病案按规定顺序整理后，送至出院会计室结帐，由会计室将病案送至病案室，一月内由主治医师及科主任检查病案书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签字后归档。

2.一切诊治结果报告，如病理检查报告及病理照片、特种治疗的报告单各种检验单等，均应及时归入病案。

3.病案室对出院病案必须按规定次序排列，对各项记录应再次检查、整理。

4.将整理好的病案，加盖封面、封底或封袋，并在封面显著地位戳印或以墨水正楷书写病案号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡患者的门诊病案应附于住院病案的后边。

5.病案室每月月底清点出院病案份数，如有缺少，应及时查找归档。

6.已装订的病案，在出入院患者总登记本上逐项进行登记，并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类编目，死亡患者应进行死亡登记或死亡患者编目。

7.编目完毕的病案，应及时归档，按病案号顺序排列归档。

8.收到病区用毕退回的他院病案，应及时在病案收发本上登记后，挂号寄还原院。

（三）病案的保管

1.住院病案由病案室集中长期保存，不得散失或销毁。

2.同一患者的多次住院病案，应按先后顺序汇集装订。如发现同一患者有二个不同的病案号时，则沿用第一次的病案号，通知住院处将新号码补给新入院患者使用。

3.凡两次以上的住院病案，须添一张再次入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目或特殊检查项目。

4.经常清查外借病案，对逾期未还者，及时催还。

5.抽出备用的病案，亦应按病案号码顺序排列，以便交叉使用时查找。

6.病案库应设在阳光充足、空气流通、地势较高、干燥的地方，玻璃窗须涂白漆，或窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆。病案室应注意灭虫、灭鼠及防潮，保证全部病案完好无损。目前常用的简便措施，如：在病案库装门槛，浆糊加防霉、防腐药品，用敌百虫溶液等灭虫剂喷洒等。病案库必须备有灭火器材，禁放易燃易爆物品；不准吸烟，以保障安全。

7.病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。

8.病案室人员应定期到病区检查病案的保管情况，回收病案，征求意见。

（四）病案使用规则

1.病案室在可能条件下，应设置病案研究室，供研究及阅读病案之用。

2.临床医师使用病案时，必须向病案室办理借阅手续，不得擅自从病案室或门诊部携走病案。进修医师、实习医师、护士借阅病案，需持有上级医师、护士长签名的借条。

3.使用病案者应对病案妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、破损或丢失。

4.凡因医疗、教学、科研及其他特殊情况，如医疗事故检查、伤残处理等须用病案时，可以向病案室办理借阅手续。借阅期一般不超过二周，必要时可办理续借手续，续借日期2周。凡超过一月者，停止借阅，待归还后再借。

5.病案不得携出院外；如有特殊需要，须经医务科批准。外单位要查阅病案，或索取病历摘要，须凭介绍信经医务科同意后由有关医师或病案室提供病历摘要或原件复制品，在校对无误后，经手人签名加盖病案室公章。

6.患者转院时必须附有详细的转院病历摘要，如需借用病案，可由转入医院的病案室出面办理借阅手续，用完后应及时归还原院。

7.患者转科、会诊或到他科治疗时，其病案应由工作人员递送，不得交由患者或其亲属携带。

通用电子病历系统 注意要求：

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。